O que decide a resposta

"Corrimento abundante, malcheiroso, branco amarelado, com poucas bolhas, pH de 6,1 e teste das aminas positivo." O aspecto bolhoso com pH > 4,5 e odor fétido define tricomoníase (frequentemente associada a vaginose bacteriana). Como a tricomoníase é uma infecção sexualmente transmissível (IST), a abordagem exige metronidazol oral e rastreamento sorológico completo para outras ISTs.

Raciocínio clínico

O quadro reúne achados típicos de tricomoníase: secreção vaginal amarelo-esverdeada ou branco-amarelada, bolhosa, com pH acentuadamente alcalinizado (> 4,5, aqui 6,1) e teste das aminas (Whiff test) positivo pela liberação de aminas voláteis.

No diagnóstico diferencial:

A candidíase vulvovaginal cursa com prurido intenso e corrimento grumoso aderido em placas ("leite coalhado"), mas mantém o pH ácido (< 4,5) e apresenta teste das aminas negativo.

A vaginose bacteriana compartilha o odor fétido e o teste das aminas positivo, porém o corrimento é homogêneo, acinzentado, sem sinais inflamatórios evidentes e sem bolhas típicas. É fundamental lembrar que a coinfecção entre Trichomonas vaginalis e vaginose bacteriana ocorre em até 60% a 80% dos casos; logo, a presença de um agente não exclui o outro.

As cervicites por clamídia ou gonococo causam corrimento endocervical mucopurulento e colo friável, mas não alteram primariamente o conteúdo vaginal com bolhas e pH tão elevado de forma isolada.

Por que acontece

O protozoário flagelado Trichomonas vaginalis consome o glicogênio celular e induz lise das células epiteliais e dos lactobacilos protetores. Sem lactobacilos produzindo ácido lático, o pH vaginal sobe acima de 5,0 a 6,0, favorecendo a proliferação anaeróbia associada, que degrada proteínas em aminas (putrescina e cadaverina), responsáveis pelo odor fétido e pela formação de bolhas de gás.

Conduta

Prescrever metronidazol 2 g por via oral em dose única (ou 500 mg de 12/12h por 7 dias, alternativa preferencial em casos de falha ou recidiva), conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST do Ministério da Saúde (2022).

O tratamento deve ser sempre por via oral, pois o tratamento tópico com metronidazol em gel não atinge níveis terapêuticos na uretra e nas glândulas periuretrais, reservatórios frequentes do protozoário. O parceiro sexual deve ser tratado obrigatoriamente com o mesmo esquema, independentemente da presença de sintomas.

Por se tratar de uma IST, a investigação de infecções associadas é obrigatória na consulta, realizando testes rápidos ou sorologias para HIV, sífilis, hepatite B e hepatite C. Não se deve aguardar cultura para iniciar a terapia quando a clínica e a bacterioscopia/exame a fresco já sustentam a hipótese.

Como isso cai nas provas

Vaginose bacteriana: o corrimento é fino, homogêneo, branco-acinzentado, sem hiperemia vulvovaginal evidente e com presença de clue cells no exame a fresco, enquanto a tricomoníase apresenta corrimento bolhoso, amarelo-esverdeado, com intenso eritema vaginal ("colo em framboesa") e protozoários móveis flagelados.

Candidíase vulvovaginal: o sintoma cardeal é o prurido vulvar intenso, acompanhado de corrimento branco em grumos, com pH < 4,5 e teste das aminas negativo, diferindo do pH elevado (> 4,5) e aminas positivas da tricomoníase.

Cervicites (gonococo e clamídia): acometem o epitélio colunar do colo uterino gerando secreção mucopurulenta no orifício externo e sangramento ao toque da espátula (colo friável), enquanto a tricomoníase é primariamente uma vaginite com secreção abundante acumulada em fundo de saco.