O que decide a resposta

"Qual das afirmativas abaixo está CORRETA, considerando os exames iniciais para avaliação e identificação de possível causa de infertilidade desse casal?" A histerossalpingografia (HSG) é o exame inicial de escolha para avaliar o fator tuboperitoneal, apresentando alta sensibilidade (cerca de 80% a 90%) e especificidade para detectar oclusão tubária.

Raciocínio clínico

Temos um casal com infertilidade definida por tempo de tentativa desprotegida de 1 ano e 6 meses (limiar de ≥ 12 meses para mulheres < 35 anos e ≥ 6 meses se ≥ 35 anos). A propedêutica inicial mínima de infertilidade conjugal deve investigar três eixos fundamentais simultaneamente: fator ovariano/ovulatório, fator uterotubário e fator masculino.

No fator ovariano, a paciente de 35 anos tem ciclos regulares, mas a idade impõe avaliação de reserva ovariana. Contudo, o FSH basal deve obrigatoriamente ser colhido na fase folicular precoce (entre o 2º e o 5º dia do ciclo, idealmente no 3º dia), já que em outras fases os níveis flutuam com a secreção de estrogênio e inibina.

No fator uterotubário, a suspeita de endometriose é forte pela piora da dismenorreia, mas o exame padrão-ouro para confirmação diagnóstica de endometriose permanece sendo a videolaparoscopia com estudo histopatológico, e não a ressonância magnética. Para a permeabilidade das trompas, a histerossalpingografia é o exame de triagem de escolha por demonstrar a perviedade e a integridade da cavidade uterina com alta sensibilidade para oclusão.

No fator masculino, a fertilidade prévia com outra parceira não isenta o homem: infertilidade secundária é frequente e antecedentes cirúrgicos na região inguinal aumentam o risco de lesão iatrogênica de ductos deferentes. O espermograma é sempre obrigatório na avaliação inicial.

Por que acontece

A histerossalpingografia avalia a luz tubária de forma dinâmica: a injeção de contraste radiopaco sob pressão controlada preenche a cavidade uterina e extravasa pelas fímbrias para a cavidade peritoneal (prova de Cotte positiva). Quando há bloqueio intraluminal mecânico ou inflamatório, o contraste é interrompido abruptamente, conferindo alta sensibilidade para identificar o ponto exato da obstrução tubária.

Conduta

A propedêutica básica obrigatória do casal infértil, conforme o protocolo da FEBRASGO e da American Society for Reproductive Medicine (ASRM 2021), inclui:

• –Espermograma completo após 2 a 7 dias de abstinência ejaculatória (repetido em 30 a 90 dias se alterado);
• –Histerossalpingografia para avaliação da anatomia uterina e permeabilidade tubária;
• –Avaliação da ovulação e reserva ovariana com FSH e estradiol entre D2 e D5, contagem de folículos antrais por ultrassonografia transvaginal e/ou hormônio antimülleriano (AMH), além de progesterona na fase lútea média (D21 a D23);
• –Pesquisa de TSH e prolactina.

A laparoscopia não é conduta inicial de rotina para todos os casos de infertilidade, ficando reservada para alterações na HSG, dor pélvica refratária ou falha persistente de tratamentos menos invasivos.

Como isso cai nas provas

• –Padrão-ouro em endometriose versus estadiamento não invasivo: a confusão ocorre entre a ressonância magnética (ou ultrassom com preparo intestinal), que é excelente para mapeamento pré-operatório de focos profundos, e a videolaparoscopia com biópsia, que é o padrão-ouro formal para o diagnóstico.
• –Exclusão do parceiro masculino: tentar isentar o homem por ter prole anterior. O espermograma é obrigatório para todos os casais na propedêutica básica, independentemente de paternidade prévia comprovada.
• –Janela de coleta da reserva ovariana: FSH pode ser cobrado como dosagem aleatória, mas a determinação correta exige a fase folicular precoce (D2 a D5), ao contrário do hormônio antimülleriano (AMH), que pode ser dosado em qualquer momento do ciclo menstrual.