O que decide a resposta

A sinéquia de pequenos lábios é um achado frequente no consultório e "deve ser tratada em casos de dificuldade de micção, de retenção urinária com infecção secundária ou de vulvovaginites de repetição".

Quando assintomática, a conduta padrão é a expectante, pois a resolução é espontânea com o estímulo estrogênico fisiológico da adrenarca e puberdade.

Raciocínio clínico

A abordagem ginecológica na infância exige diferenciar achados fisiológicos ou autolimitados de condições que exigem intervenção ativa.

A coalescência de pequenos lábios (sinéquia vulvar) consiste na aderência parcial ou total das bordas mediais das ninfas. Se não há prejuízo ao fluxo miccional e nem infecções associadas, não se deve intervir, tranquilizando os pais. O tratamento tópico ou cirúrgico reserva-se estritamente às manifestações obstrutivas ou infecciosas.

No sangramento genital na infância, a investigação foca em causas locais (vulvovaginites erosivas, corpo estranho, líquen escleroso, trauma e suspeita de violência sexual). A puberdade precoce não é a causa mais comum de sangramento vaginal isolado, pois o desenvolvimento puberal fisiológico ou precoce segue uma sequência com telarca inicial, e não menarca súbita desacompanhada de caracteres sexuais secundários.

Nas vulvovaginites infantis, a grande maioria dos quadros é inespecífica, decorrente de má higiene perineal, proximidade anatômica com o ânus e hipoestrogenismo local. Não se isola um agente específico único na maioria das culturas, e o tratamento apoia-se em medidas comportamentais, sem antibioticoterapia de rotina.

Por fim, o prolapso de mucosa uretral na infância manifesta-se como uma massa circular violácea ao redor do meato uretral. A abordagem inicial é clínica e conservadora, com banhos de assento e cremes tópicos de estrogênio; a excisão cirúrgica fica restrita a complicações, como necrose e estrangulamento vascular.

Por que acontece

O epitélio vulvovaginal da criança é fino e atrófico devido ao hipoestrogenismo fisiológico da infância.

Qualquer atrito mecânico, irritação por fezes ou dermatite pode gerar microfissuras desepitelizadas; a cicatrização dessas margens adjacentes em aposição íntima resulta na formação de uma ponte de colágeno que une os pequenos lábios.

Conduta

Para sinéquia sintomática, a primeira linha é o estrogênio tópico (creme de estrogênios conjugados ou promestrieno), aplicado em pequena quantidade na linha de adesão 1 a 2 vezes ao dia por 2 a 4 semanas, associado à tração suave e lateral dos lábios, conforme o Consenso da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Febrasgo. Como alternativa para evitar efeitos estrogênicos sistêmicos transitórios (hiperpigmentação ou telarca), pode-se utilizar corticoide tópico de média potência.

A separação cirúrgica manual forçada no consultório sem anestesia é contraindicada, pois é dolorosa, causa novo trauma tecidual e eleva as taxas de recidiva com fibrose.

Como isso cai nas provas

• –Coalescência assintomática versus sintomática: na assintomática a conduta é expectante; o tratamento tópico medicamentoso exige sintomas urinários (jato desviado, disúria, ITU) ou vulvovaginite de repetição.
• –Sangramento vaginal isolado na criança versus Puberdade Precoce: sangramento vaginal sem outros marcos de maturação sexual indica causas locais (corpo estranho, trauma, vulvovaginite grave); a puberdade precoce cursa antes com telarca e avanço de idade óssea.
• –Vulvovaginite infantil inespecífica versus Vulvovaginite específica (como Candidíase ou Tricomoníase do adulto): na infância predomina o quadro inespecífico com flora mista fecal tratado com orientações de higiene; o achado de patógenos sexualmente transmissíveis exige investigação obrigatória de abuso sexual.