Lactente de sete meses, sexo feminino, é trazida ao atendimento pela mãe com queixa de "urina escura, com odor fétido", irritabilidade ao urinar, febre alta (>39,5°C). Foi realizado exame de urina rotina com achado de nitrito positivo e no sedimento apresentava numerosos leucócitos e flora aumentada. No Gram de gota de urina foram vistos numerosos bastonetes Gram negativos e leucócitos. Nesse momento, foi iniciado tratamento com amoxicilina por via oral e orientado a retomar em 48 horas. No retorno, a mãe relatou que houve pior do quadro, estando a criança muito prostrada, mantendo febre e com muita dificuldade para urinar. Na urocultura foi detectado crescimento de Klebsiella pneumoniae ESBL (produtora de beta-lactamase de espectro ampliado) O tratamento MAIS INDICADO para esse quadro, no momento, é:
Amoxicilina-clavulanato não oferece concentração tecidual e segurança adequadas para tratar pielonefrite por ESBL em lactente toxêmica, além de a via oral ser contraindicada na presença de prostração clínica.
A enzima ESBL hidrolisa cefalosporinas de terceira geração, tornando a ceftriaxona ineficaz, e a paciente apresenta sinais de gravidade que exigem internação, não manejo ambulatorial.
Ciprofloxacino via oral não é primeira linha em lactentes e a via oral é inadequada para criança prostrada com infecção grave por germe multirresistente.
O meropenem venoso é a droga de escolha contra germes produtores de ESBL em infecções graves/parenquimatosas, e a internação é obrigatória devido à prostração e falha clínica prévia.
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Comentário
Pediatria › Infecção do Trato Urinário - ITU (Pediátrico) › ITU na Criança
O que decide a resposta
"Criança muito prostrada, mantendo febre" somado a "urocultura com Klebsiella pneumoniae ESBL". A piora clínica com toxemia em lactente de 7 meses define pielonefrite com indicação absoluta de internação hospitalar, e a presença de bactéria produtora de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL) torna os carbapenêmicos endovenosos a terapia de escolha.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma pielonefrite aguda que evoluiu com falha terapêutica ambulatorial. A escolha inicial de amoxicilina isolada foi inadequada para cobertura empírica de bacilos Gram-negativos urinários e, no retorno de 48 horas, a lactente apresenta sinais de alarme: prostração, persistência de febre alta e disúria importante.
Lactentes febris menores de 2 a 3 meses, ou aqueles com toxemia, prostração, vômitos incoercíveis ou sem resposta em 48 horas, exigem internação para hidratação venosa e antimicrobiano parenteral. Manter tratamento domiciliar nesse cenário é contraindicado.
O laudo microbiológico direciona o antimicrobiano: Klebsiella pneumoniae ESBL inativa penicilinas, cefalosporinas de 1ª a 4ª geração e aztreonam. Portanto, amoxicilina-clavulanato e ceftriaxona perdem o papel terapêutico aqui. As quinolonas orais (como ciprofloxacino), além de não serem primeira linha em lactentes pelo risco de toxicidade musculoesquelética, não são apropriadas por via oral em paciente prostrada com sepse potencial de foco urinário.
Por que acontece
As beta-lactamases de espectro estendido clivam o anel beta-lactâmico da maioria das penicilinas e cefalosporinas (incluindo as de terceira geração). Os carbapenêmicos possuem uma cadeia lateral trans-hidroxietil que confere estabilidade estérica contra a hidrólise por essas enzimas, mantendo sua ação bactericida sobre a parede celular bacteriana.
Conduta
Internação hospitalar imediata em leito pediátrico e início de meropenem endovenoso (60 a 120 mg/kg/dia, dividido a cada 8 horas; dose usual para ITU complicada de 60 mg/kg/dia IV dividida de 8/8h) ou ertapenem, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP).
Não insistir em via oral nem manter acompanhamento domiciliar diante de prostração e falha terapêutica clínica.
Como houve pielonefrite com germe atípico/multirresistente e resposta desfavorável inicial, está indicada realização de ultrassonografia de vias urinárias na internação para afastar complicações anatômicas (como abscesso renal ou uropatia obstrutiva).
Como isso cai nas provas
- –Investigação de malformações urinárias: a questão costuma cobrar se o exame deve ser USG de rins e vias urinárias agora ou uretrocistografia miccional (UCRM) depois. USG é feita na fase aguda se não houver resposta em 48-72h ou infecção por germe não-E. coli; a UCRM fica reservada para alterações na USG ou ITU de repetição, realizada semanas após a resolução do quadro.
- –Escolha antimicrobiana empírica vs. guiada: empiricamente para pielonefrite comunitária usa-se ceftriaxona ou amicacina parenteral; mas, se o enunciado trouxer expressamente bactéria ESBL, o antimicrobiano de escolha passa a ser carbapenêmico.
Para memorizar
- –Pielonefrite + prostração/toxemia em lactente = internação e antibiótico parenteral
- –Bactéria produtora de ESBL = carbapenêmico (meropenem/ertapenem)
- –Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona) NÃO tratam ESBL
- –Germe não-E. coli ou má evolução clínica em 48-72h = indicação de USG de rins e vias urinárias precoce
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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