O que decide a resposta

"Perda de peso nos últimos quatro meses (...) fezes amolecidas (...) sangue vivo misturado com as fezes" em um adolescente de 12 anos previamente hígido. A presença de diarreia crônica com hematoquezia e repercussão ponderal afasta causas puramente malabsortivas ou funcionais e aponta diretamente para doença inflamatória intestinal, sendo a retocolite ulcerativa a apresentação típica de colite hemorrágica nessa faixa etária.

Raciocínio clínico

O início insidioso de sintomas gastrintestinais baixos com emagrecimento em adolescentes exige investigar inflamação da mucosa colorretal.

No diagnóstico diferencial, a intolerância à lactose provoca diarreia osmótica, flatulência e distensão abdominal, mas nunca sangramento digestivo macroscópico nem perda de peso expressiva com hiporexia. A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é uma condição quase restrita ao primeiro ano de vida; abrir o quadro aos 12 anos com fezes sanguinolentas e consumo prévio normal de lácteos descarta a hipótese. A doença celíaca cursa com diarreia crônica alta, distensão e perda ponderal, porém sem sangue vivo misturado às fezes.

Entre as doenças inflamatórias intestinais, a retocolite ulcerativa (RCU) caracteriza-se justamente pela diarreia sanguinolenta (colite), frequentemente associada a urgência evacuatória e tenesmo. Na doença de Crohn, o acometimento transmural pode atingir qualquer segmento do trato digestório e predomina com dor abdominal em fossa ilíaca direita, perda ponderal acentuada, retardo de crescimento e manifestações perianais, com sangramento macroscópico menos frequente do que na RCU.

Por que acontece

A retocolite ulcerativa causa inflamação contínua e restrita à mucosa e submucosa do cólon, iniciando no reto e progredindo proximalmente.

A infiltração inflamatória de neutrófilos e a formação de abscessos de cripta levam a erosões, fragilidade capilar e ulcerações superficiais extensas, resultando na perda contínua de muco, sangue e exsudato na luz intestinal.

Conduta

A investigação inicial exige ileocolonoscopia com biópsias seriadas, associada a exames laboratoriais (hemograma, PCR, albumina e calprotectina fecal) e exclusão de infecções entéricas (coprocultura e pesquisa de toxina de Clostridioides difficile).

Para indução de remissão em formas leves a moderadas, prescreve-se mesalazina oral (60 a 80 mg/kg/dia nos pacientes pediátricos, dividida em doses) associada ou não à forma tópica retal, segundo os consensos da European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) e ESPGHAN.

Casos moderados a graves ou refratários demandam corticoterapia sistêmica oral ou venosa para indução rápida de resposta, seguida de agentes biológicos (como anti-TNF) para manutenção. Não se deve restringir lactose ou proteínas da dieta sem confirmação diagnóstica prévia, sob risco de acentuar o déficit nutricional.

Como isso cai nas provas

A retocolite ulcerativa costuma aparecer em questões que exigem diferenciá-la de outras etiologias de diarreia com sangue e, principalmente, de sua contraparte:

• –Doença de Crohn: diarreia com sangue vivo é menos marcante; a apresentação típica traz dor em fossa ilíaca direita, lesões perianais (fístulas, plicomas) e acometimento descontínuo/transmural, enquanto a RCU tem acometimento mucoso contínuo a partir do reto com sangramento fecal constante.
• –Intolerância à lactose: diarreia osmótica ácida sem sangue e sem perda de peso importante, com melhora completa após cessar lácteos.
• –Alergia à proteína do leite de vaca (APLV): proctocolite alérgica ocorre no lactente jovem (primeiros meses de vida); surgimento aos 12 anos em quem consumia leite normalmente não ocorre.