O que decide a resposta

"Acordou com dor no dorso da mão direita que apresenta uma lesão bolhosa, com provável conteúdo serossanguinolento (...) e uma área eritematosa ao redor." A picada quase imperceptível durante o dia que evolui horas depois (na madrugada) para dor progressiva com bolha serossanguinolenta e halo inflamatório fecha o diagnóstico de loxoscelismo (Loxosceles, a aranha-marrom).

Raciocínio clínico

O intervalo entre o acidente e o início dos sintomas é o ponto de partida: nosso paciente brincou no jardim de dia e só acordou de madrugada com queixa local. Acidentes por Phoneutria e escorpião produzem dor imediata e lancinante no segundo da inoculação, o que descarta ambos de imediato.

A lesão dermatológica reforça a distinção. O surgimento de flictena com conteúdo serossanguinolento sobre base eritematosa e isquêmica é o prelúdio da necrose cutânea (futura placa marmórea).

No diferencial:

• –Phoneutria (aranha-armadeira): causa dor intensa imediata com alterações locais mínimas (apenas edema e eritema discretos) e repercussões autonômicas/neuromusculares, sem lesão bolhosa necrosante.
• –Tityus serrulatus (escorpião-amarelo): dor local imediata e intensa, hiperestesia e sintomas parassimpáticos/simpáticos sistêmicos nas crianças, também sem produzir flictenas serossanguinolentas ou dermonecrose.
• –Lacraias (quilópodes): provocam dor local aguda imediata e edema, sem a evolução dermatológica isquêmico-hemolítica tardia típica do veneno loxoscélico.

Por que acontece

A peçonha da Loxosceles contém a enzima esfingomielinase D, que cliva a esfingomielina celular e desencadeia uma cascata mediada por complemento, ativação de neutrófilos e agregação plaquetária intravascular. O resultado é trombose microvascular na derme, levando a isquemia tecidual, flictenas hemorrágicas e necrose seca central.

Conduta

A conduta no loxoscelismo cutâneo envolve soro antiaracnídico (SAArac) ou soro antiloxoscélico (SALox) na dose de 5 ampolas intravenosas nos casos moderados (quando há placa marmórea ou lesão bolhosa em expansão), conforme o Manual de Animais Peçonhentos do Ministério da Saúde.

Associa-se prednisona oral (1 mg/kg/dia por 5 a 7 dias) para reduzir a extensão do dano inflamatório local, além de analgesia e atualização da vacina antitetânica. Investigar sempre a forma hemolítica (cutâneo-visceral) com hemograma, bilirrubinas, reticulócitos e exame de urina.

Desbridamento precoce não deve ser realizado: a abordagem cirúrgica intempestiva agrava a perda tecidual, sendo indicada apenas após a delimitação completa da escara necrótica, o que costuma levar de 2 a 3 semanas.

Como isso cai nas provas

Loxosceles versus Phoneutria: a armadeira causa dor lancinante imediata com sinais autonômicos e exame físico local praticamente normal, enquanto a aranha-marrom tem picada quase indolor no momento, com dor e lesão cutânea isquêmico-bolhosa surgindo horas depois.

Loxosceles versus escorpionismo (Tityus): o escorpião cursa com dor imediata exuberante sem bolhas ou necrose, associado a vômitos profusos, sudorese e taqui/bradicardia em crianças moderadas a graves.

Loxoscelismo cutâneo versus cutâneo-visceral: a presença de anemia hemolítica intravascular com icterícia, hemoglobinúria e insuficiência renal aguda separa a forma visceral (grave, que exige 10 ampolas de antiveneno) da forma exclusivamente cutânea.