O que decide a resposta

"Queda da própria altura, com traumatismo craniano, sem perda de consciência" somado a "consciente, bem orientado, com Glasgow 15". O mecanismo é de baixo impacto (altura < 1,5 m para maiores de 2 anos) e a criança está assintomática e neurologicamente intacta, o que coloca o risco de lesão intracraniana clinicamente importante em < 0,05% pelas regras do PECARN, dispensando exames de imagem.

Raciocínio clínico

A abordagem do traumatismo cranioencefálico pediátrico leve baseia-se na estratificação de risco para evitar radiação desnecessária, utilizando a regra validada do PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network).

Para crianças com idade ≥ 2 anos, a estratificação divide os pacientes em três categorias:

• –Alto risco de lesão cerebral (risco ~4%): Glasgow < 15, alteração do estado mental (agitação, sonolência, respostas lentas) ou sinais de fratura de base de crânio (hemotímpano, olhos de guaxinim, sinal de Battle, rinoliquorreia). Nesses, a tomografia computadorizada é mandatória.
• –Risco intermediário (risco ~0,9%): perda de consciência, vômitos, cefaleia intensa ou mecanismo de alto impacto (queda > 1,5 m, capotamento, atropelamento). Nesses, opta-se entre observação por 4 a 6 horas ou tomografia.
• –Baixo risco (risco < 0,05%): ausência de todos os fatores acima. Lucas tem Glasgow 15, mecanismo leve, sem síncope e sem queixas; portanto, enquadra-se no grupo de baixo risco, no qual exames complementares não trazem benefício e a observação clínica é a conduta preconizada.

Por que acontece

Quedas da própria altura em superfícies planas transferem baixa energia cinética ao parênquima cerebral e à calota. Sem impacto de alta aceleração/desaceleração, a integridade da artéria meníngea média e das veias pontes é preservada, tornando a formação de hematomas intracranianos um evento de probabilidade estatisticamente desprezível.

Conduta

Observação clínica por 4 a 6 horas a partir do momento do trauma, no próprio serviço de emergência ou em domicílio se os pais forem considerados confiáveis e instruídos sobre sinais de alarme (vômitos repetidos, sonolência excessiva, convulsão ou assimetria pupilar), conforme o protocolo do PECARN e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Não se deve solicitar radiografia simples de crânio para triagem de trauma encefálico, pois o achado de fratura linear isolada tem baixa correlação com sangramento intracraniano e o exame normal não descarta lesão de parênquima. Punções venosas e exames laboratoriais também devem ser evitados para não causar dor e estresse injustificados à criança.

Como isso cai nas provas

Radiografia simples de crânio: a alternativa que propõe raio-X como triagem de rotina em TCE pediátrico aparece frequentemente como distrator, mas ela é superada pela tomografia para ver parênquima e contraindicada como substituta da observação clínica em baixo risco.

Limiares de idade e altura de queda no PECARN: a altura considerada de alto impacto difere pela faixa etária — queda > 0,9 m (ou 3 degraus) em crianças < 2 anos contra queda > 1,5 m (ou 5 degraus) em crianças ≥ 2 anos.

Hematoma de couro cabeludo: em menores de 2 anos, a presença de hematoma subgaleal não frontal (parietal, temporal ou occipital) eleva o risco para intermediário, enquanto na criança maior de 2 anos esse achado isolado raramente indica tomografia.