O que decide a resposta

"Leucócitos global: 280/mm3 (segmentados: 80/mm3)" associado a "febre (39,2°C)". A contagem absoluta de neutrófilos é de 80/mm³, valor bem abaixo do ponto de corte de < 500/mm³ para definir neutropenia grave, somada a um pico febril acima do limiar de ≥ 38,3°C: temos uma neutropenia febril. O paciente está hemodinamicamente estável, sem foco estafilocócico evidente, o que define monoterapia antipseudomonas com cefepime.

Raciocínio clínico

A neutropenia febril pós-quimioterapia é uma emergência oncológica absoluta. O primeiro passo é o cálculo da contagem absoluta de neutrófilos (CAN = bastões + segmentados), que neste caso é 80/mm³ (neutropenia profunda, CAN < 100/mm³).

A conduta empírica de escolha é a monoterapia com betalactâmico com ação antipseudomonas: cefepime, piperacilina-tazobactam ou meropenem.

A vancomicina não deve ser associada de rotina na admissão. As indicações formais para adicionar cobertura empírica contra bactérias Gram-positivas resistentes (como MRSA) incluem: instabilidade hemodinâmica ou choque séptico, infecção relacionada a cateter venoso central, pneumonia documentada, infecção de pele ou partes moles, e mucosite oral grave. Como Paulo está em bom estado geral, com PA normal (98×70 mmHg), pulsos cheios, ausculta pulmonar limpa e sem lesões cutâneas, a monoterapia com cefepime é a conduta correta.

Por que acontece

A quimioterapia de indução para leucemia causa lise celular e supressão medular transitória, associada à quebra das barreiras mucosas do trato gastrointestinal. Sem neutrófilos para fagocitose, bactérias da microbiota intestinal (Pseudomonas aeruginosa, enterobactérias) translocam para a corrente sanguínea, provocando bacteremia e febre de evolução potencialmente fulminante.

Conduta

Iniciar cefepime intravenoso (50 mg/kg/dose a cada 8 horas em pediatria, máximo de 2 g por dose) na primeira hora após a apresentação ("golden hour"), logo após a coleta de pelo menos duas amostras de hemoculturas (periférica e de cateter central, se presente). A recomendação segue as diretrizes da IDSA (Infectious Diseases Society of America) e da Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica (SOBOPE).

Não associar vancomicina ou aminoglicosídeos empiricamente na ausência de critérios de gravidade clínica ou suspeita de foco específico, pois o acréscimo rotineiro eleva a nefrotoxicidade sem reduzir mortalidade.

Como isso cai nas provas

Neutropenia febril costuma aparecer como indicação de conduta imediata, e as principais confusões em prova são:

• –Indicação de vancomicina: a alternativa tenta induzir a prescrição pelo receio da neutropenia profunda, mas vancomicina só entra se houver instabilidade hemodinâmica, infecção de pele/cateter ou pneumonia documentada.
• –Neutropenia febril de baixo risco versus alto risco: o baixo risco (candidato a ciprofloxacino + amoxicilina-clavulanato por via oral) exige neutropenia prevista por < 7 dias e ausência de comorbidades — situação típica de tumores sólidos, nunca de indução de leucemia aguda, que é sempre alto risco e exige internação com betalactâmico endovenoso.