O que decide a resposta

"Palidez cutâneo-mucosa acentuada, esclera com tom azulado" somada à dieta com "chás caseiros" e sem carne bovina, de frango ou peixe. A esclera azulada associada à anemia grave fecha clinicamente a deficiência de ferro.

O leite de cabra faz pensar em folato, mas o próprio texto neutraliza essa hipótese ao destacar que a dieta da criança "é rica em vegetais folhosos, legumes, frutas" — fontes abundantes de ácido fólico.

Raciocínio clínico

A história reúne múltiplos fatores para carência marcial: substituição precoce do leite materno por leite de cabra in natura (pobre em ferro e de baixa biodisponibilidade), ausência de carne na dieta (sem fonte de ferro heme), e consumo rotineiro de chás caseiros, cujos taninos e polifenóis quelam o ferro não heme vegetal e impedem sua absorção intestinal.

No diagnóstico diferencial:

A carência de ácido fólico é lembrada pelo uso de leite de cabra, mas Davi consome vegetais folhosos e legumes diariamente, o que supre as necessidades diárias de folato. Além disso, folatopenia não cursa com escleras azuladas.

A carência de vitamina B12 pode ocorrer em filhos de mães vegetarianas estritas, mas Davi consome ovos (três por semana) e não apresenta os sinais neurológicos marcantes dessa deficiência, como hipotonia, apatia grave ou regressão de marcos do neurodesenvolvimento.

A deficiência de cobre é rara, vista sobretudo em nutrição parenteral prolongada ou síndrome de má absorção grave, manifestando-se com neutropenia associada à anemia e alterações ósseas ou desmielinizantes.

A esplenomegalia palpável logo sob o rebordo costal não invalida o diagnóstico: em lactentes com anemia ferropriva intensa e prolongada, pode ocorrer discreto aumento esplênico por hiperplasia do sistema fagocítico mononuclear ou hematopoiese extramedular.

Por que acontece

A esclera azulada surge porque as enzimas envolvidas na síntese e hidroxilação das fibras colagênicas dependem do ferro como cofator. Com a depleção marcial acentuada, a esclera adelgaça e ganha translucidez, permitindo a visualização da coroa de pigmento e dos vasos da coroide subjacente.

Conduta

O tratamento da anemia ferropriva confirmada exige sulfato ferroso em dose de 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar, fracionado em uma a duas tomadas diárias, administrado 1 hora antes ou 2 horas após as refeições, preferencialmente com suco cítrico para maximizar a absorção.

A resposta terapêutica inicial é avaliada com pico de reticulócitos em 5 a 10 dias. O hemograma de controle deve ser colhido entre 30 e 45 dias, esperando-se aumento da hemoglobina ≥ 1 g/dL, segundo as recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2026).

O tratamento deve durar de 3 a 6 meses, mantendo-se a reposição até a normalização completa da ferritina sérica para reconstituição dos estoques corporais de ferro. Não manter leite de cabra in natura não suplementado e suspender chás próximos às refeições.

Como isso cai nas provas

Deficiência de ácido fólico por leite de cabra: o leite de cabra tem teor ínfimo de folato, mas a presença de vegetais folhosos verdes e legumes na dieta afasta essa carência, ao passo que a esclera azulada sela a carência de ferro.

Deficiência de vitamina B12 no lactente: a história de pais vegetarianos costuma levantar a suspeita de carência de B12, mas a B12 cursa com regressão de marcos do desenvolvimento motor e hipotonia, enquanto a ferropenia preserva o neurodesenvolvimento global e traz irritabilidade e escleras azuis.