O que decide a resposta

"Ao exame físico, apresenta icterícia +/4+" e "bilirrubina total 3,7mg/dL". O aparecimento de icterícia clínica ou elevação de bilirrubina em vigência de RHZE define hepatotoxicidade grave e exige a suspensão imediata de todo o esquema, mesmo que o paciente não apresente sintomas dispépticos.

Raciocínio clínico

A hepatotoxicidade induzida pelos tuberculostáticos pode variar de elevação enzimática assintomática a hepatite fulminante. Para definir a conduta, avaliamos o limiar das transaminases e a presença de icterícia ou colestase:

• –Transaminases ≥ 5× o limite superior da normalidade (LSN), mesmo assintomático;
• –Transaminases ≥ 3× o LSN acompanhadas de sintomas digestivos (vômitos, dor abdominal, astenia);
• –Icterícia clínica evidente ou bilirrubina total ≥ 2,0 a 3,0 mg/dL.

Com transaminases em torno de 4 a 5× o valor basal e icterícia evidente com bilirrubina de 3,7 mg/dL, a conduta mandatória é parar os quatro fármacos.

A dúvida que a questão traz é o que fazer depois: trocar imediatamente para um esquema alternativo ou reintroduzir? O esquema padrão cura mais e seleciona menos resistência bacteriana. Por isso, a conduta recomendada após a queda das transaminases (< 2× LSN) e da bilirrubina é a reintrodução gradual dos fármacos (em geral etambutol + rifampicina, depois isoniazida, e por fim pirazinamida). O esquema alternativo definitivo fica reservado apenas para quem não tolera a reintrodução ou evolui com falência hepática.

Por que acontece

Isoniazida, rifampicina e pirazinamida possuem metabolismo hepático e geram intermediários tóxicos que induzem estresse oxidativo e necrose hepatocelular. A rifampicina também interfere na excreção de bilirrubina por inibição de transportadores canaliculares, agravando a hiperbilirrubinemia e a icterícia quando associada à lesão hepatocelular dos outros componentes.

Conduta

Interrupção imediata de todo o esquema RHZE, segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde).

O seguimento ambulatorial exige dosagem semanal de transaminases e bilirrubinas. Quando as enzimas caírem para níveis seguros (< 2× o LSN) e a icterícia desaparecer, procede-se à reintrodução gradual e seriada de cada medicamento com intervalos de 3 a 7 dias, monitorando a bioquímica hepática a cada passo.

Não manter o esquema esperando regressão espontânea na presença de icterícia, pois o risco de evolução para insuficiência hepática aguda grave é real. Também não se deve migrar direto para esquema alternativo com quinolona sem antes testar a reintrodução escalonada.

Como isso cai nas provas

• –Hepatotoxicidade com icterícia versus elevação isolada de transaminases: a elevação assintomática de transaminases < 3× LSN (ou até < 5× LSN sem sintomas e sem icterícia) permite manter o RHZE e vigiar de perto; o surgimento de icterícia ou transaminases ≥ 5× obriga a suspensão imediata de todos os fármacos.
• –Reintrodução gradual versus esquema alternativo de entrada: a prova tenta fazer o candidato trocar o esquema inteiro logo de início; o esquema alternativo só é iniciado de imediato em casos de insuficiência hepática grave ou se houver recidiva da toxicidade durante a reintrodução dos fármacos.