O que decide a resposta

"Volume corpuscular média 104fL/mL" e "presença de neutrófilos hiperssegmentados". O VCM > 100 fL confirma macrocitose e a hiperssegmentação de neutrófilos (pleocariocitose) sela o diagnóstico de anemia megaloblástica, cuja causa na gravidez é a carência de ácido fólico.

Raciocínio clínico

A análise começa pelo valor da hemoglobina: em gestante na 18ª semana (segundo trimestre), o ponto de corte para anemia é Hb < 10,5 g/dL (pelo Ministério da Saúde e Febrasgo). Com 10,1 g/dL, nossa paciente tem anemia real, não apenas hemodiluição fisiológica.

O passo seguinte é olhar o tamanho das hemácias: o VCM de 104 fL afasta anemia ferropriva simples, que cursa com microcitose e hipocromia. O diferencial das anemias macrocíticas divide-se em causas não megaloblásticas (reticulocitose, hipotireoidismo, hepatopatia) e megaloblásticas (defeito na síntese de DNA). A presença de neutrófilos hiperssegmentados no esfregaço fecha a etiologia megaloblástica.

No ciclo gravídico-puerperal, a carência de ácido fólico responde por mais de 90% dos casos de anemia megaloblástica. Os estoques hepáticos de folato duram apenas 3 a 4 meses e são rapidamente esgotados pelo aumento da demanda feto-placentária. A deficiência de cobalamina (vitamina B12) é rara nessa faixa etária, exigindo história de cirurgia bariátrica, má absorção ileal ou dieta vegana estrita sem suplementação, o que não foi descrito.

Por que acontece

A falta de folato bloqueia a conversão de desoxiuridilato em timidilato, diminuindo a síntese de DNA celular enquanto a produção de RNA e proteínas no citoplasma segue inalterada.

Esse assincronismo núcleo-citoplasmático retarda as divisões celulares na medula óssea: os eritrócitos saem maiores para a circulação (macrocitose) e os precursores mieloides sofrem segmentações nucleares anormais antes de amadurecerem, gerando neutrófilos com 5 ou mais lobos (hiperssegmentação).

Conduta

Prescrição de ácido fólico 1 a 5 mg/dia por via oral associado à manutenção do ferro elementar profilático, com repetição do hemograma em 30 dias para documentar resposta terapêutica, conforme as diretrizes de Atenção ao Pré-Natal do Ministério da Saúde e da Febrasgo.

Não se deve aumentar o sulfato ferroso para dose de tratamento: sobrecarregar a gestante com ferro medicinal sem microcitose causa intolerância gastrointestinal e não resolve o bloqueio da hematopoiese megaloblástica. A vitamina B12 fica reservada para casos confirmados laboratorialmente ou gestantes com fatores de risco claros para má absorção.

Como isso cai nas provas

• –Anemia ferropriva: cursa com VCM baixo (< 80 fL), ferritina < 30 ng/mL e ausência de alterações nucleares de neutrófilos; trata-se com sulfato ferroso em dose terapêutica (120 a 200 mg de ferro elementar/dia).
• –Deficiência de vitamina B12: também dá macrocitose e hiperssegmentação, mas vem associada a manifestações neurológicas (parestesias, alteração proprioceptiva) e histórico de cirurgia bariátrica disabsortiva ou veganismo estrito.
• –Hemodiluição gestacional: redução fisiológica proporcional de Hb e Ht que atinge o nadir no segundo trimestre, mas mantém índices hematimétricos (VCM e HCM) normais e esfregaço de sangue periférico inocente.