Paciente de 33 anos, G3P1A1, gestação de 9 semanas e 3 dias pela cronologia e confirmada por ultrassonografia, comparece ao pronto atendimento com náuseas e vômitos muito frequentes. Relata peso antes da gravidez de 64Kg e na consulta de pré-natal, no dia anterior, de 63,2Kg. Diante do quadro descrito, qual o diagnóstico e a conduta MAIS ADEQUADOS?
O quadro é de êmese simples, pois a perda de peso foi de apenas 1,25% (0,8 kg), não havendo indicação de internação hospitalar, jejum ou via parenteral.
A paciente apresenta êmese gravídica sem sinais de gravidade ou desidratação, sendo a orientação dietética e a hidratação oral as medidas mais adequadas.
Não há critérios para hiperêmese gravídica, que exigiria perda superior a 5% do peso pré-gestacional, cetonúria ou distúrbios hidroeletrolíticos evidentes.
Erra o diagnóstico ao classificar como hiperêmese e propõe conduta excessiva; nutrição parenteral é medida de exceção absoluta, restrita a casos refratários graves com perda ponderal progressiva.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Outras doenças na gestação › Doenças Endócrinas, Autoimunes e Hiperêmese
O que decide a resposta
"Relata peso antes da gravidez de 64Kg e na consulta de pré-natal, no dia anterior, de 63,2Kg." A conta decide o diagnóstico: 64 kg - 63,2 kg = 0,8 kg de perda ponderal. Isso representa 0,8 ÷ 64 = 1,25% de perda de peso, contra o limiar de > 5% exigido para caracterizar hiperêmese gravídica.
Sem perda ponderal significativa, distúrbio hidroeletrolítico documentado ou desidratação grave, o quadro é de êmese gravídica simples, conduzida ambulatorialmente com fracionamento dietético e hidratação oral.
Raciocínio clínico
Náuseas e vômitos no primeiro trimestre dividem-se em dois espectros: a êmese gravídica comum e a hiperêmese gravídica.
A hiperêmese gravídica exige vômitos incoercíveis associados a perda ponderal superior a 5% do peso pré-gestacional, desidratação clínica, cetonúria e alterações no ionograma (alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica). Na ausência desses critérios de gravidade, o diagnóstico permanece como êmese gravídica.
Por ser um quadro de êmese fisiológica sem repercussão hemodinâmica ou metabólica, a conduta inicial não envolve internação nem jejum, mas sim intervenção dietética comportamental e hidratação por via oral frequente.
Por que acontece
O pico sérico de hCG e de estrogênio por volta da 8ª à 12ª semana estimula a zona deflagradora quimiorreceptora no tronco encefálico e lentifica o esvaziamento gástrico.
Na êmese simples, a gestante compensa as perdas com ingesta hídrica e alimentar nos intervalos, sem deflagrar catabolismo de lipídios, cetose ou espoliação de eletrólitos.
Conduta
Medidas comportamentais e dietéticas ambulatoriais, segundo a FEBRASGO e o ACOG: fracionamento da dieta em pequenas porções a cada 2 a 3 horas, ingestão de alimentos secos e ricos em carboidratos pela manhã, evitar líquidos durante as refeições principais e manter hidratação oral frequente entre elas.
Caso as medidas não farmacológicas sejam insuficientes, a primeira linha medicamentosa ambulatorial é a associação de piridoxina (vitamina B6) 10-25 mg a cada 8 horas com doxilamina, ou antieméticos como metoclopramida e dimenidrinato por via oral.
A internação hospitalar com jejum e reposição parenteral não deve ser indicada neste momento: além de desnecessária para uma perda de 1,25% do peso, afasta a gestante de sua rotina sem benefício clínico comprovado.
Como isso cai nas provas
Hiperêmese gravídica se confunde com Êmese gravídica simples: o critério de separação é a perda ponderal > 5% do peso pré-gestacional somada a cetonúria e distúrbios hidroeletrolíticos, presentes apenas na hiperêmese.
Hiperêmese gravídica se confunde com Encefalopatia de Wernicke: o que separa é o surgimento da tríade de ataxia, confusão mental e oftalmoplegia na vigência de infusão de soro glicosado sem reposição prévia de tiamina (vitamina B1).
Para memorizar
- –Êmese gravídica simples: perda ponderal ≤ 5%, sem distúrbio metabólico, manejo ambulatorial
- –Hiperêmese gravídica: vômitos incoercíveis + perda ponderal > 5% + cetonúria/distúrbio hidroeletrolítico
- –Conduta inicial na êmese simples: dieta fracionada, hidratação oral, evitar jejum prolongado
- –Primeira linha farmacológica: piridoxina (vitamina B6) isolada ou com anti-histamínico
- –Na hiperêmese que exige soro glicosado: sempre repor tiamina antes para evitar Wernicke
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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