Paciente primigesta, gestação de 39 semanas, concepto adequado para a idade gestacional e pré-natal sem intercorrências. No seu plano de parto, a gestante solicita o uso de analgesia farmacológica para alívio da dor. Foi admitida às 6 horas no centro obstétrico em fase ativa do trabalho de parto, colo 90% apagado, com dilatação de 3 cm e duas contrações de 30 segundos a cada em 10 minutos. Inicia-se a construção do partograma, apresentação cefálica, bolsa íntegra, 140bpm (batimento cardíaco fetal), plano de De Lee -3. Às 11 horas, estava com colo fino, central, dilatado 6cm, apresentação letal no plano zero de De Lee. Durante o toque houve ruptura espontânea das membranas com saída de líquido amniótico claro. Traçado cardiotocográfico com padrão fetal tranquilizador. Parturiente solicita analgesia. Às 13 horas, dilatação de 7 cm, polo fetal no plano +1 de De Lee, quando recebeu analgesia. Às 15 horas apresentava 8 cm de dilatação, polo cefálico no plano + 1 de De Lee. Qual o diagnóstico desse caso?
A parada da descida é definida no segundo período (expulsivo), que exige dilatação completa (10 cm); o exame mostra colo com 8 cm.
Na parada de dilatação, o diâmetro cervical permanece idêntico por intervalo ≥ 2 horas; aqui o colo dilatou de 7 para 8 cm entre 13h e 15h.
A dilatação cervical manteve progressão contínua, porém em ritmo inferior a 1 cm/h ao longo de 9 horas de trabalho de parto ativo.
A evolução normal da fase ativa no partograma requer avanço mínimo de 1 cm/h; a média observada de aproximadamente 0,55 cm/h caracteriza distócia de dilatação.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Assistência ao Parto › Distocias
O que decide a resposta
"Às 13 horas, dilatação de 7 cm (...) Às 15 horas apresentava 8 cm de dilatação". Entre a admissão às 6h (3 cm) e as 15h (8 cm), decorreram 9 horas para uma evolução de 5 cm: a conta dá 5 cm ÷ 9 h ≈ 0,55 cm/h, abaixo do limiar de 1 cm/h adotado no partograma para a velocidade mínima de dilatação na fase ativa. Como o colo continua abrindo, porém em ritmo lento, o diagnóstico é fase ativa prolongada.
Raciocínio clínico
A paciente iniciou a fase ativa do parto e foi acompanhada ao longo de 9 horas. Em todo esse período, a dilatação nunca parou completamente, mas sempre avançou em velocidade inferior a 1 cm/h: foram 3 cm em 5 horas até as 11h (0,6 cm/h), mais 1 cm em 2 horas até as 13h (0,5 cm/h) e mais 1 cm em 2 horas até as 15h (0,5 cm/h).
No diagnóstico diferencial das distócias funcionais:
- –Parada secundária da dilatação exige a mesma medida de dilatação em dois toques com intervalo ≥ 2 horas. Como ela passou de 7 cm para 8 cm entre 13h e 15h, essa hipótese é descartada.
- –Parada secundária da descida exige estagnação do polo fetal por ≥ 1 hora no período expulsivo, isto é, com dilatação total (10 cm). A parturiente está com 8 cm de dilatação, portanto ainda na fase de dilatação.
- –Fase ativa normal demandaria velocidade de dilatação cervical sustentada de pelo menos 1 cm/h.
Por que acontece
A causa primária é a hipoatividade uterina, caracterizada por contrações de frequência, duração ou intensidade insuficientes para vencer a resistência cervical no tempo previsto. A analgesia peridural também pode acentuar essa redução transitória da dinâmica de contração, tornando a dilatação mais arrastada.
Conduta
O manejo inicial consiste em afastar desproporção cefalopélvica e corrigir a contratilidade com infusão intravenosa de ocitocina (iniciada em doses baixas, como 2 a 4 mUI/min, com titulação a cada 15 a 30 minutos até atingir 3 a 5 contrações eficazes a cada 10 minutos), associada a estímulo à deambulação ou mudanças de decúbito, conforme as diretrizes da Febrasgo e do Ministério da Saúde.
Não indicar cesariana imediata: o feto mantém padrão cardiotocográfico tranquilizador e a dilatação ainda progride; a cirurgia só é indicada se houver falha documentada de progressão após otimização adequada da dinâmica com ocitocina por período mínimo de 4 horas com contrações eficazes.
Como isso cai nas provas
- –Parada secundária da dilatação: o colo permanece rigorosamente na mesma medida em dois toques com intervalo ≥ 2 horas (por exemplo, 6 cm às 10h e 6 cm às 12h), ao passo que na fase ativa prolongada a dilatação continua ocorrendo, apenas em velocidade < 1 cm/h.
- –Parada secundária da descida: o polo fetal permanece na mesma altura de De Lee por ≥ 1 hora no período expulsivo (com 10 cm de dilatação); enquanto a dilatação for incompleta, essa distócia não pode ser diagnosticada.
- –Parto taquitócico (ou precipitado): dilatação e descida completas ocorrem em tempo total inferior a 4 horas (velocidade ≥ 5 cm/h em primigestas).
Para memorizar
- –Fase ativa prolongada = dilatação progride, mas a < 1 cm/h (cruza a linha de alerta)
- –Parada secundária da dilatação = dilatação estagnada em dois toques com intervalo ≥ 2 h
- –Parada secundária da descida = altura do feto inalterada por ≥ 1 h com dilatação total (10 cm)
- –Causa principal de dilatação lenta = hipoatividade uterina
- –Conduta inicial = ocitocina intravenosa e suporte postural, se bem-estar fetal preservado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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