O que decide a resposta

"Parto prematuro com 31 semanas na última gravidez por quadro de aumento súbito da pressão arterial na gravidez e que só controlou depois do parto." Esse antecedente define alto risco para desenvolvimento de pré-eclâmpsia, e a idade gestacional de 13 semanas coloca a paciente na janela exata para o início da profilaxia medicamentosa com AAS e cálcio, antes das 16 semanas.

Raciocínio clínico

A história prévia de síndrome hipertensiva da gestação com desfecho desfavorável (parto prematuro < 34 semanas) enquadra a paciente no grupo de alto risco para recorrência de pré-eclâmpsia. Além disso, o relato de "alergia à proteína do leite" aponta para baixa ingestão diária de cálcio alimentar.

No rastreamento de risco, a história clínica é autossuficiente para indicar a profilaxia farmacológica. O Doppler de artérias uterinas (geralmente realizado entre 20 e 24 semanas ou no morfológico de 1º trimestre) pode refinar o risco, mas não deve atrasar nem condicionar a prescrição das medidas preventivas quando a história clínica isolada já estabelece o alto risco.

As medidas comprovadamente eficazes para prevenção secundária de pré-eclâmpsia são o ácido acetilsalicílico em baixas doses e a suplementação de cálcio elementar. A restrição de sódio e o uso precoce de anti-hipertensivos orais em pacientes normotensas não previnem o remodelamento vascular deficiente e não têm indicação profilática.

Por que acontece

A pré-eclâmpsia decorre de uma invasão trofoblástica incompleta das artérias espiraladas maternas, gerando hipóxia placentária e desequilíbrio entre fatores angiogênicos e antiangiogênicos, com predomínio de tromboxano A₂ sobre prostaciclinas.

O AAS inibe preferencialmente a COX-1 plaquetária, reduzindo a vasoconstrição e a agregação, enquanto o cálcio diminui a excitabilidade vascular e a liberação de paratormônio e renina, atenuando a resistência vascular periférica.

Conduta

Prescrever ácido acetilsalicílico (100 a 150 mg/dia, por via oral, à noite) iniciado preferencialmente entre 12 e 16 semanas de gestação e mantido até 36 semanas, associado a carbonato de cálcio (1.000 a 2.000 mg/dia de cálcio elementar, via oral), conforme as recomendações da FEBRASGO 2023 e do Ministério da Saúde.

Não indicar repouso no leito, restrição severa de sal ou heparina para prevenção de pré-eclâmpsia fora do contexto de trombofilia confirmada (como a síndrome antifosfolipídica). O anti-hipertensivo (metildopa) trata níveis pressóricos sustentados (PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 mmHg), mas não tem ação preventiva sobre a fisiopatologia da doença.

Como isso cai nas provas

História de pré-eclâmpsia anterior e indicação de profilaxia se confundem com:

• –Hipertensão arterial crônica: a paciente chega normotensa no início do pré-natal (< 20 semanas), sem diagnóstico prévio, mas com alto risco para sobreposição; o que define a conduta imediata aqui é a prevenção, não o uso rotineiro de anti-hipertensivo na ausência de níveis elevados.
• –Síndrome do anticorpo antifosfolipídio (SAF): também cursa com morbidade gestacional precoce, mas exige critérios laboratoriais específicos (anticorpos positivos confirmados após 12 semanas) para indicar heparina profilática associada ao AAS; sem histórico de perdas embrionárias de repetição ou trombose prévia documentada, heparina não entra.