Homem de 69 anos procura atendimento médico em UBS por estar apresentando no último ano edema de membros inferiores, dispneia aos moderados esforços, fadiga e inapetência. Portador de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2 há mais de 10 anos, sem acompanhamento médico regular. Faz uso de hidroclorotiazida 25mg/dia, propranolol 20mg de 12/12h e metformina 500mg de 12/12h, com baixa adesão ao tratamento. Informa aferir PA em farmácia eventualmente, com valores sempre em torno de 160/100mmHg. Solicitados, então, exames de rotina e de rastreio de lesões de órgão alvo. Os resultados iniciais são: glicemia de jejum 198mg/dL; HbA1 c 9,5%; uréia 89mg/dL; creatinina 1,9mg/dL (clearance de creatinina estimado 35mL/min/1,73m*); K+ 5,1mEq/L; Na” 136mEq/L; Ca2 iônico 1,24mmoI/L, fósforo 4,2mg/dL; colesterol total 170mg/dL; LDL 105mg/dL; HDL 45mg/dL; triglicérides 234mg/dL; Hb 8,6g/dL; VCM 91fI; CHCM 32pg; RDW 14,7; plaquetas 168.000/mm 3; leucócitos 7.600/mm 3 (51,2% neutrófilos); urina tipo I: pH 6,0, proteína 3+/4+, sangue +/4+, leucócitos 5 por campo; hemácias 7 por campo. Eletrocardiograma: ritmo sinusal com sinais de sobrecarga ventricular esquerda. Quanto ao quadro renal deste paciente, é CORRETO afirmar que:
O paciente apresenta DRC em estágio 3b e anemia sintomática com Hb de 8,6 g/dL; preenchido o critério de Hb < 10 g/dL, a reposição de alfaepoetina é indicada após exclusão de ferropenia e outras causas reversíveis.
Conforme as diretrizes do KDIGO e da SBC, todo paciente com idade ≥ 50 anos e doença renal crônica não dialítica tem indicação de estatinas para redução do risco cardiovascular, independentemente do painel lipídico basal.
O critério de três meses define cronicidade prospectiva quando não há dados prévios, mas a história de evolução em um ano somada à doença de base de longa data e lesões de órgão-alvo já confirmam DRC sem necessidade de atrasar o diagnóstico.
A elevação precoce do PTH ocorre justamente para manter as concentrações de cálcio e fósforo normais nos estágios iniciais e intermediários da DRC, de modo que valores normais desses íons não excluem hiperparatiroidismo secundário.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Renal › Doença Renal Crônica
O que decide a resposta
"Clearance de creatinina estimado 35mL/min/1,73m²" e "Hb 8,6g/dL". O limiar decisivo do KDIGO para indicar agentes estimuladores da eritropoiese (alfaepoetina) na doença renal crônica não dialítica é Hb < 10 g/dL, desde que o perfil de ferro esteja repleto e outras etiologias tenham sido excluídas.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um paciente com doença renal crônica em estágio G3b (TFGe entre 30 e 44 mL/min/1,73 m²), secundária à nefropatia diabética e hipertensiva de longa data, já manifestando proteinúria maciça e anemia normocítica e normocrômica.
A anemia da doença renal crônica surge pela queda na produção de eritropoietina pelo parênquima renal lesado. Antes de prescrever alfaepoetina, a regra mandatória é investigar o estoque de ferro (ferritina e saturação de transferrina) e repô-lo se necessário, além de afastar carências de B12, folato e perdas hemorrágicas ocultas. Com estoques normais e causas alternativas excluídas, o tratamento da anemia com Hb de 8,6 g/dL passa pela reposição do hormônio deficiente.
Nas outras alternativas: estatinas são formalmente indicadas para qualquer paciente com DRC ≥ 50 anos (KDIGO e SBC); a cronicidade já está demonstrada pelo tempo de sintomas e histórico prévio de lesão microvascular, sem obrigatoriedade de aguardar 3 meses para intervir; e cálcio e fósforo normais não afastam hiperparatiroidismo secundário, pois o PTH sobe precocemente exatamente para manter esses íons em níveis séricos normais.
Por que acontece
As células intersticiais peritubulares do córtex renal são as responsáveis por sintetizar eritropoietina em resposta à hipóxia tecidual. Com a perda progressiva da massa néfron funcional na DRC, a síntese de eritropoietina cai, gerando anemia hipoproliferativa mesmo com reservas medulares íntegras.
Conduta
Investigar estoques de ferro (ferritina sérica e saturação de transferrina). Se saturação de transferrina ≤ 30% ou ferritina ≤ 500 ng/mL, repor ferro antes de qualquer outra medida, conforme diretrizes do KDIGO e da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN).
Com estoques adequados de ferro e descartadas outras perdas ou carências, iniciar alfaepoetina na dose de 50 a 100 UI/kg por via subcutânea, fracionada em 1 a 3 vezes por semana, visando manter a hemoglobina-alvo entre 10 e 11,5 g/dL. Não se deve buscar níveis de hemoglobina acima de 13 g/dL, pelo risco comprovado de eventos tromboembólicos e aumento de mortalidade cardiovascular.
Como isso cai nas provas
- –Anemia ferropriva vs anemia da DRC: a ferropenia cursa com microcitose e cinética de ferro consumida (ferritina baixa); a anemia puramente renal é normocítica e normocrômica com estoques de ferro inicialmente preservados.
- –Injúria Renal Aguda vs Doença Renal Crônica: a IRA tem evolução rápida e rins tipicamente de tamanho normal ao ultrassom; a DRC é caracterizada por evolução ≥ 3 meses, anemia associada, hiperfosfatemia com hiperparatiroidismo e rins classicamente reduzidos e com perda da diferenciação corticomedular (exceto no diabetes em fases iniciais, amiloidose e rins policísticos).
- –Distúrbio mineral e ósseo: o PTH começa a subir a partir do estágio G3 da DRC, enquanto hipocalcemia e hiperfosfatemia manifestas costumam ser eventos tardios (estágios G4 e G5).
Para memorizar
- –Indicação de eritropoietina na DRC não dialítica: Hb < 10 g/dL
- –Condição obrigatória antes de iniciar eritropoietina: repor estoques de ferro (alvo: SatT > 20-30% e ferritina > 100-500 ng/mL)
- –Alvo terapêutico de hemoglobina com eritropoietina: 10 a 11,5 g/dL (nunca ultrapassar 13 g/dL)
- –DRC em paciente ≥ 50 anos: tem indicação de estatina independente dos níveis de colesterol basal (KDIGO)
- –Hiperparatiroidismo secundário surge antes do cálcio e do fósforo se alterarem no sangue
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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