O que decide a resposta

Dois trechos somados fecham a conduta: "pequena quantidade de líquido fluido e transparente, exteriorizando-se pelo orifício do colo uterino", que confirma o diagnóstico de ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) ao exame especular, e "infecção urinária por Streptococcus agalactiae, com 14 semanas de gestação", que torna mandatória a profilaxia intraparto para prevenção de sepse neonatal precoce.

Com a idade gestacional em 37 semanas e 1 dia (gestação a termo), a conduta estabelecida é a resolução da gravidez com indução do parto sob antibioticoprofilaxia.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de amniorrexe prematura é eminentemente clínico. A visualização de líquido amniótico fluindo pelo orifício externo do colo ao exame especular é o padrão-ouro. O fato de o ultrassom mostrar volume de líquido amniótico normal não afasta o diagnóstico: a perda iniciou-se há apenas 2 horas e a bolsa pode sofrer rotura alta ou perda inicial discreta sem oligoidrâmnio imediato.

Com a rotura confirmada em gestante a termo (≥ 37 semanas), manter conduta expectante domiciliar eleva o risco de infecção intra-amniótica sem trazer benefícios neonatais. Como o colo uterino está fechado, longo e posterior (índice de Bishop desfavorável), a internação para preparo cervical e indução do parto está indicada.

A história pregressa de bacteriúria ou infecção do trato urinário por Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B - EGB) em qualquer momento da gestação atual indica colonização pesada do trato genital. Nesses casos, a profilaxia intraparto é obrigatória; não se deve realizar novo rastreio por swab anovaginal nem aguardar urocultura para iniciar o antibiótico.

Por que acontece

A perda da barreira mecânica corioamniótica permite a ascensão de microrganismos do canal de parto para a cavidade uterina, elevando progressivamente o risco de infecção conforme o tempo de bolsa rota se prolonga.

A bacteriúria por EGB no pré-natal sinaliza alta carga colonizadora materna; a passagem fetal pelo canal de parto na presença da bactéria expõe o neonato ao risco de sepse precoce, pneumonia e meningite neonatal, desfechos prevenidos pela infusão venosa de betalactâmico pelo menos 4 horas antes do nascimento.

Conduta

Internação imediata para indução do trabalho de parto e início da antibioticoprofilaxia intraparto para EGB, conforme as diretrizes da FEBRASGO e do CDC/ACOG.

A antibioticoprofilaxia é feita com penicilina G cristalina na dose de 5 milhões de UI intravenosa em bolus (dose de ataque), seguida de 2,5 a 3 milhões de UI a cada 4 horas até o clampeamento do cordão. Como alternativa, pode-se usar ampicilina 2 g IV no ataque, seguida de 1 g IV a cada 4 horas.

Não se deve dar alta hospitalar com bolsa rota confirmada nem solicitar novos exames de cultura para decidir sobre a profilaxia, pois a indicação já está consolidada pelo histórico gestacional.

Como isso cai nas provas

• –RPMO pré-termo (24 a 34 semanas): a conduta é expectante conservadora (corticoide antenatal, sulfato de magnésio se < 32 semanas e esquema de antibioticoterapia para latência com ampicilina e macrolídeo). Na RPMO a termo (≥ 37 semanas), a conduta é ativa, com indução do parto e antibiótico restrito à profilaxia de EGB quando indicada.
• –Corioamnionite clínica: manifesta-se por febre materna (temperatura axilar ≥ 38°C) associada a taquicardia materna/fetal, dor uterina ou secreção fétida/purulenta. Diante de corioamnionite, o antibiótico é terapêutico e de amplo espectro (ampicilina + gentamicina) com interrupção imediata, diferindo da profilaxia em paciente afebril.