O que decide a resposta

"A profundidade da lesão é um importante preditor de metástase para linfonodos pélvicos." A profundidade de invasão estromal é a variável anatomopatológica isolada mais fortemente correlacionada com a invasão de espaços linfovasculares e o acometimento de linfonodos pélvicos, determinando a transição do tratamento conservador para a linfadenectomia pélvica.

Raciocínio clínico

A análise do câncer de colo uterino exige diferenciar os fatores prognósticos das características propedêuticas:

A profundidade de invasão mensurada na conização ou biópsia define o risco linfonodal: lesões com invasão estromal `< 3 mm` (estádio IA1) apresentam risco de metástase para linfonodos pélvicos menor que 1%, enquanto lesões entre 3 e 5 mm (IA2) elevam esse risco para cerca de 2% a 4%, e lesões invasoras francas ultrapassam 10% a 15%, guiando a indicação de linfadenectomia.

No câncer francamente invasor, a citologia oncótica apresenta uma alta taxa de falso-negativo (podendo chegar a 50%), pois a necrose tumoral, exsudato e hemorragia recobrem as células viáveis. Lesão visível ou palpável no colo exige biópsia imediata, nunca colpocitologia.

O sintoma mais comum do câncer de colo uterino em qualquer idade é o sangramento genital anormal (sinusorragia pós-coito, sangramento irregular ou sangramento pós-menopausa). Dor pélvica denota doença avançada, associada a invasão de parede pélvica ou hidronefrose por acometimento ureteral.

Por que acontece

A densidade e o calibre dos canais linfáticos aumentam progressivamente da superfície para o estroma profundo do colo. À medida que o tumor rompe a membrana basal e atinge camadas estromais mais profundas, ocorre maior probabilidade de permeação linfovascular, facilitando a migração celular para a cadeia linfonodal obturatória e ilíaca interna.

Conduta

O estadiamento do câncer de colo uterino segue o sistema da FIGO 2018, que é clínico-radiológico, permitindo a incorporação de exames de imagem (ressonância magnética pélvica para avaliação local e PET-CT ou TC de abdome/tórax para linfonodos e metástases) e de patologia quando disponível.

Não se realiza laparotomia para fins exclusivos de estadiamento cirúrgico, diferentemente do câncer de endométrio e de ovário.

Para lesões IA1 sem invasão angiolinfática e margens livres, a conduta é conização com preservação do útero ou histerectomia tipo A (extrafascial). Para estádios IB1 a IIA1, o tratamento cirúrgico preferencial é a histerectomia radical com linfadenectomia pélvica (Wertheim-Meigs); para doença localmente avançada (≥ IIB), a conduta padrão é quimiorradioterapia combinada (cisplatina semanal com radioterapia externa e braquiterapia).

Como isso cai nas provas

Câncer de colo uterino e câncer de endométrio: a confusão frequente nas provas é misturar a modalidade de estadiamento entre os dois tumores ginecológicos. O estadiamento do colo é clínico-radiológico (FIGO), enquanto o estadiamento do endométrio é estritamente cirúrgico (laparotomia com inventário, histerectomia, anexectomia e avaliação linfonodal).

Rastreamento versus diagnóstico de lesão invasora: o erro comum é indicar rastreamento citológico para colo tumoral visível. Lesão macroscópica no colo do útero exige biópsia dirigida; a citologia tem taxa substancial de falso-negativo pela presença de debris necróticos e sangue.

Sintoma inicial versus sintoma tardio: sangramento anormal (sinusorragia ou pós-menopausa) é o sinal inicial; dor pélvica e queixas urinárias são marcadores de acometimento paramétrio/retroperitoneal avançado (estádios III e IV).