O que decide a resposta

"Abaulamento do hímen sem abertura" associado a "imagem sugestiva de sangue no interior da vagina, formando uma massa" fecha o diagnóstico de hímen imperfurado com hematocolpo. O tratamento definitivo é cirúrgico desobstrutivo: himenotomia com drenagem.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta dor pélvica cíclica e amenorreia primária no contexto de desenvolvimento puberal normal (mamas e pelos compatíveis com a idade). Isso demonstra que o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal está intacto e produzindo estrogênio e progesterona, havendo proliferação e descamação endometrial regular.

A ausência de fluxo menstrual externo (criptomenorreia) aponta para causa anatômica obstrutiva do trato de saída.

O exame da genitália externa define o nível da obstrução ao revelar abaulamento himenal sem óstio. A ultrassonografia apenas corrobora o represamento retrógrado de sangue na vagina (hematocolpo), confirmando que o útero e os ovários são normais.

Não se trata de agenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser), na qual o útero estaria ausente e não haveria abaulamento himenal, tampouco de septo vaginal transverso, situação em que o hímen é pérvio e o bloqueio é visualizado mais acima no canal vaginal.

Por que acontece

Ocorre falha na canalização central da extremidade distal da vagina durante a embriogênese, momento em que o bulbo sinovaginal deveria se perfurar para comunicar o canal vaginal ao vestíbulo da vulva. A cada ciclo o endométrio descama normalmente, acumulando sangue retido que distende progressivamente a vagina e abaula a membrana himenal.

Conduta

A conduta recomendada pelas diretrizes da FEBRASGO e do ACOG é a himenotomia sob anestesia, preferencialmente com incisão em cruz ou ressecção circular central da membrana himenal, seguida de drenagem do hematocolpo e sutura das bordas com fio absorvível (himenoplastia) para prevenir a reoclusão cicatricial.

Evita-se a simples punção com agulha para alívio imediato, pois o orifício tende a fechar rapidamente e eleva o risco de infecção ascendente sobre o hematoma residual.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial de obstrução ao fluxo menstrual com caracteres sexuais secundários preservados costuma focar em três condições:

• –Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser: cursa com amenorreia primária e desenvolvimento de mamas normal, mas a ultrassonografia mostra agenesia uterina (útero ausente ou rudimentar) e canal vaginal curto, sem acúmulo cíclico de sangue.
• –Septo vaginal transverso: também provoca hematocolpo e cólica menstrual progressiva, mas a inspeção revela hímen pérvio e normal, com a obstrução localizada em terço médio ou superior da vagina.
• –Síndrome de Insensibilidade aos Androgênios (Morris): apresenta mamas desenvolvidas, mas com pelos pubianos e axilares ausentes ou muito escassos, ausência de útero e cariótipo 46,XY.