O que decide a resposta

"Informa ciclos de 23-24 dias há cerca de dois anos, com fluxo reduzido. Anteriormente os ciclos eram de 29 dias". No climatério inicial, o encurtamento do ciclo menstrual decorre primariamente do encurtamento da fase folicular, e não da fase lútea. Com a perda folicular ovariana, há menor produção de inibina B, o que gera elevação precoce do FSH e recrutamento folicular acelerado, antecipando a ovulação para antes do 14º dia.

Raciocínio clínico

Aos 41 anos, com queixa de encurtamento do intervalo menstrual e contagem de folículos antrais baixa (apenas 4 a 5 no total somando ambos os ovários), o quadro reflete a transição menopáusica inicial (estágio -2 da classificação STRAW+10).

No diagnóstico diferencial das alterações de ciclo nessa faixa etária, a insuficiência de fase lútea costuma ser lembrada, mas a duração da fase lútea é biologicamente fixa em torno de 13 a 14 dias. A variação da duração do ciclo ocorre quase que exclusivamente às custas da fase folicular.

Quanto à fertilidade, a paciente apresenta infertilidade conjugal definida por 3 anos de relações sexuais desprotegidas sem concepção. O declínio da reserva ovariana reduz a taxa de gravidez e aumenta a taxa de abortamento espontâneo devido a aneuploidias oocitárias, o que afasta alternativas que afirmem menor risco de perdas ou ausência de impacto na fertilidade.

Por que acontece

O pool de folículos ovarianos decresce progressivamente com a idade, reduzindo a síntese de inibina B pelas células da granulosa na fase lútea tardia e folicular precoce. Sem o feedback negativo da inibina B, a hipófise secreta FSH mais precocemente e em maiores níveis no início do ciclo, acelerando o crescimento folicular e antecipando a ovulação.

Conduta

Orientar a paciente sobre o diagnóstico de transição menopáusica e investigar infertilidade conjugal de acordo com os critérios da FEBRASGO e da ASRM (American Society for Reproductive Medicine). Em mulheres com idade ≥ 35 anos, o tempo de tentativa sem sucesso para definir infertilidade e iniciar investigação é de 6 meses; com 41 anos e 3 anos de tentativas, a investigação deve ser imediata e a paciente encaminhada para reprodução assistida de alta complexidade.

A investigação inicial inclui espermograma do parceiro, avaliação da permeabilidade tubária (histerossalpingografia) e reserva ovariana (hormônio antimülleriano ou contagem de folículos antrais).

Não prescrever progesterona empírica na segunda fase do ciclo com intuito de restaurar fertilidade, pois a etiologia do ciclo curto não é deficiência lútea isolada, e essa conduta apenas mascara a disfunção sem tratar a causa.

Como isso cai nas provas

Ciclos curtos no climatério se confundem com:

• –Insuficiência lútea: a fase lútea mantém duração constante de cerca de 14 dias; o que encurta na perimenopausa inicial é a fase folicular por recrutamento acelerado.
• –Perimenopausa tardia: na fase inicial os ciclos encurtam (intervalos < 25 dias), enquanto na fase tardia (STRAW -1) passam a atrasar e espaçar (amenorreia ou oligomenorreia com intervalos ≥ 60 dias).
• –Risco reprodutivo da idade: a diminuição da reserva ovariana cursa com menor chance de gravidez e MAIOR chance de abortamento por aneuploidia, e não proteção contra perdas.