O que decide a resposta

"Dor à palpação da região anexial direita e à mobilização do colo uterino" fecha os critérios clínicos de doença inflamatória pélvica (DIP). A ultrassonografia com "massa cística de conteúdo denso, de 3,5cm x 2,3cm em topografia de anexo direito" define a presença de abscesso tubo-ovariano (estágio III de Monif), o que impõe internação hospitalar para antibioticoterapia parenteral.

Raciocínio clínico

A presença de dor pélvica, dor à mobilização do colo do útero e dor anexial preenche os critérios maiores para o diagnóstico clínico de DIP. Diante de secreção vaginal patológica associada a esses achados, o diagnóstico sindrômico está estabelecido.

O achado ecográfico de massa anexial com ecos densos internos em vigência de infecção pélvica caracteriza abscesso tubo-ovariano íntegro. Essa complicação contraindica o tratamento puramente ambulatorial, tornando mandatória a admissão hospitalar para antibioticoterapia de amplo espectro.

No diagnóstico diferencial, a gravidez ectópica é afastada com segurança pelo beta-hCG sérico negativo. A torção anexial produz dor de início súbito e evolução hiperaguda, sem relação com secreção purulenta ou história subaguda de uma semana. Por fim, a presença do DIU não exige sua remoção imediata antes de iniciar os antimicrobianos.

Por que acontece

Microrganismos ascendem do colo uterino para o endométrio, tubas uterinas e cavidade peritoneal. A resposta inflamatória purulenta e a necrose tecidual levam à aglutinação da fímbria e do ovário, formando uma loja purulenta circunscrita que constitui o abscesso tubo-ovariano.

Conduta

Internação hospitalar e início imediato de ceftriaxona 1 g IV 1 vez ao dia + doxiciclina 100 mg VO a cada 12 horas + metronidazol 400 mg a 500 mg VO ou IV a cada 12 horas, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (PCDT de IST, 2022) e do CDC (2021).

O DIU deve ser mantido no início do tratamento; sua retirada só está indicada se não houver resposta clínica favorável após 48 a 72 horas de antibioticoterapia adequada. A abordagem cirúrgica imediata fica reservada aos casos de suspeita de rotura do abscesso (Monif IV) ou sepse.

Como isso cai nas provas

• –DIP ambulatorial versus hospitalar: a presença de abscesso tubo-ovariano (massa palpável ou imagem cística complexa) ou gestação exige internação imediata, enquanto a salpingite sem abscesso (Monif I) pode ser conduzida ambulatorialmente.
• –Manejo do DIU na DIP: iniciar sempre o antibiótico com o dispositivo in situ; a retirada precoce não melhora o prognóstico e retira a proteção contraceptiva desnecessariamente.
• –DIU e gravidez ectópica: o DIU diminui o risco absoluto de gestação (tanto tópica quanto ectópica); caso ocorra falha e a mulher engravide, a proporção relativa de gravidez ectópica é maior, mas o beta-hCG negativo descarta o quadro.