O que decide a resposta

"admitido com evisceração discreta de omento (1,0cm) e dor abdominal difusa." No trauma abdominal penetrante por arma branca, tanto a evisceração quanto os sinais de peritonite (dor difusa com irritação) são indicações formais e imediatas de cirurgia, tornando imperativa a laparotomia exploradora.

Raciocínio clínico

A abordagem do trauma por arma branca em parede abdominal anterior depende estritamente do exame físico inicial. Diante de instabilidade hemodinâmica, evisceração, sinais de peritonite ou empalamento, a via de avaliação diagnóstica encerra-se no exame físico e o tratamento é cirúrgico imediato.

No diagnóstico diferencial de conduta, a exploração local da ferida com anestesia local só tem indicação no paciente estável e sem peritonite, servindo para avaliar se houve violação da fáscia anterior do reto; se a fáscia estiver rota, o paciente segue para observação seriada ou tomografia. Reduzir a estrutura eviscerada no leito e suturar a pele é um erro grave, pois oculta contaminação e impede a identificação de lesões associadas de vísceras ocas.

A tomografia de abdome e o lavado peritoneal diagnóstico não têm indicação neste cenário. A tomografia atrasa a cirurgia num abdome francamente cirúrgico e o lavado perdeu espaço frente à presença de indicação clínica absoluta de intervenção.

Por que acontece

A faca rompeu a fáscia e o peritônio parietal, permitindo que a pressão intra-abdominal empurrasse o omento para o exterior. A dor difusa decorre da contaminação da cavidade por sangue ou extravasamento entérico proveniente de uma lesão de víscera oca, deflagrando peritonite inflamatória generalizada.

Conduta

Laparotomia exploradora mediana de urgência, conforme as diretrizes do ATLS 11ª edição (2025) e da Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado (SBAIT).

No pré-operatório imediato, deve-se cobrir a ferida e o tecido eviscerado com compressas estéreis umedecidas em soro fisiológico aquecido, administrar antibioticoprofilaxia intravenosa (como cefoxitina ou ampicilina-sulbactam), atualizar a vacinação antitetânica e garantir analgesia.

Não se deve tentar reduzir o omento para a cavidade abdominal à beira do leito nem solicitar exames de imagem que retardem o transporte imediato ao centro cirúrgico.

Como isso cai nas provas

• –Ferida por arma branca SEM sinais de gravidade: a conduta inicial é a exploração digital sob anestesia local. Se a aponeurose estiver íntegra, o paciente recebe alta; se violada, interna-se para exame físico seriado. A presença de evisceração ou peritonite anula essa etapa e manda o paciente direto para a laparotomia.
• –Evisceração de omento versus evisceração de alça intestinal: não importa se o órgão exteriorizado é alça de delgado ou apenas 1 cm de omento; qualquer evisceração no trauma penetrante impõe cirurgia de urgência.
• –Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) versus Laparotomia: o LPD e o FAST auxiliam na triagem de sangramento oculto no trauma contuso; no trauma penetrante com peritonite ou evisceração, eles estão contraindicados por atrasar a laparotomia formal.