O que decide a resposta

"O exame radiográfico do membro inferior esquerdo deve ser realizado durante a avaliação primária." A afirmação é incorreta porque radiografias de extremidades pertencem estritamente à avaliação secundária.

Na avaliação primária, os únicos exames de imagem admitidos como adjuntos são a radiografia de tórax, a radiografia de pelve e o FAST/eFAST — todos direcionados a identificar ameaças imediatas à vida.

Raciocínio clínico

O caso descreve uma fratura exposta de perna (deformidade com laceração profunda > 1 cm) em um paciente hemodinamicamente estável e "sem sangramento importante".

A prioridade inicial no trauma é a identificação de lesões que ameaçam a vida (avaliação primária no protocolo xABCDE). Como não há hemorragia exsanguinante externa, segue-se a sequência padrão. O membro com suspeita de fratura deve ter curativo estéril aplicado e ser imobilizado provisoriamente, mas a investigação radiológica detalhada aguarda o exame da cabeça aos pés.

A avaliação do status neurovascular (pulsos distais, perfusão e sensibilidade/motricidade) é mandatória antes e obrigatoriamente repetida após qualquer manobra de tração, alinhamento ou colocação de talas, pois a intervenção mecânica pode encarcerar vasos ou nervos. A imobilização adequada exige estabilizar a articulação proximal (joelho) e distal (tornozelo). Por ser um ferimento contaminado e penetrante, a profilaxia antitetânica também é obrigatória.

Por que acontece

O desvio da atenção para lesões musculoesqueléticas evidentes e impressionantes, mas que não matam de imediato, é uma das principais causas de mortalidade evitável no trauma por negligência da via aérea, ventilação e choque oculto.

Radiografar extremidades na fase primária interrompe o fluxo de reanimação e atrasa o diagnóstico de lesões letais.

Conduta

Na sala de emergência, segundo o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT):

• –Avaliação primária e estabilização (xABCDE).
• –Na suspeita de fratura exposta: remover sujidades grosseiras visíveis, cobrir com compressa estéril embebida em soro fisiológico e não manipular o foco repetidamente no pronto-socorro.
• –Alinhamento do eixo sob analgesia e fixação em tala incluindo uma articulação acima e uma abaixo.
• –Exame neurovascular antes e depois da imobilização.
• –Antibioticoterapia precoce na sala de emergência (cefalosporina de 1ª geração, como cefazolina 2 g IV, associada ou não a aminoglicosídeo dependendo da extensão e contaminação) e atualização da vacina/imunoglobulina antitetânica.
• –Radiografias do membro (duas incidências, incluindo joelho e tornozelo) apenas na avaliação secundária.

Como isso cai nas provas

Fraturas de membros em provas costumam gerar confusão em três cenários:

• –Trauma vascular periférico associado: a ausência de pulso distal ou isquemia aguda exige alinhamento imediato do membro fraturado e nova palpação do pulso antes de qualquer outra intervenção; se o pulso não voltar, o caminho é exploração vascular/angiotomografia urgente, e não apenas imobilização com gesso.
• –Síndrome compartimental de extremidades: dor desproporcional à lesão que piora com o estiramento passivo da musculatura; a conduta aqui não é tala gessada fechada, mas fasciotomia descompressiva de todos os compartimentos.