O que decide a resposta

A indicação de repique de antibiótico no intraoperatório é determinada exatamente por: "Em caso de sangramento copioso ou prolongamento do ato operatório, pode haver necessidade de doses adicionais perioperatórias".

A regra farmacocinética exige nova dose quando o tempo operatório ultrapassa duas meias-vidas do antimicrobiano (para a cefazolina, a cada 4 horas) ou quando a perda volêmica estimada supera 1.500 mL em adultos.

Raciocínio clínico

A histerectomia é classificada como cirurgia potencialmente contaminada, pois há abertura de mucosa colonizada (trato genital feminino/vagina). Por isso, há indicação formal de antibioticoprofilaxia cirúrgica com foco em microbiota de pele e flora vaginal/entérica.

A via de administração para profilaxia cirúrgica sistêmica é invariavelmente intravenosa, visando pico sérico rápido e previsível no momento da incisão. A via oral não assegura absorção pontual nem níveis teciduais homogêneos na incisão.

A presença de dispositivos invasivos como cateter vesical de demora, drenos ou sondas não justifica estender o antibiótico para o pós-operatório. Manter o antimicrobiano após o fechamento da pele não previne infecção associada a cateter e seleciona bactérias multirresistentes.

A idade avançada isoladamente não converte uma cirurgia limpa sem implante em indicação de profilaxia, nem dita o regime; o fator determinante é o potencial de contaminação do procedimento e a presença de próteses.

Por que acontece

A perda sanguínea volumosa espolia a fração de antibiótico circulante e a ressuscitação com cristaloides promove hemodiluição, reduzindo o fármaco no compartimento intravascular.

Somado a isso, a depuração renal contínua faz a concentração tecidual declinar com o tempo, caindo abaixo da concentração inibitória mínima (CIM) se a cirurgia durar mais do que duas meias-vidas do agente.

Conduta

Administrar cefazolina 2 g IV (ou 3 g se peso corporal ≥ 120 kg) infundida nos 30 a 60 minutos que antecedem a incisão cirúrgica, habitualmente durante a indução anestésica, conforme as diretrizes conjuntas da ASHP/IDSA/SIS e da ANVISA.

Fazer repique intraoperatório de cefazolina a cada 4 horas de cirurgia ou se houver sangramento intraoperatório > 1.500 mL.

Encerrar a profilaxia ao término da síntese cirúrgica. Não manter antibioticoterapia profilática no pós-operatório sob pretexto de sondagem vesical de demora ou presença de drenos, conduta condenada pelas diretrizes mundiais de segurança do paciente.

Como isso cai nas provas

Antibioticoprofilaxia cirúrgica costuma ser explorada em três pontos de tomada de decisão:

• –Profilaxia versus tratamento: na cirurgia infectada ou com peritonite estabelecida, o antibiótico é terapêutico e mantido por dias; na profilaxia cirúrgica, o objetivo é proteger apenas o ato operatório, finalizando-se idealmente na indução ou até 24 horas no máximo.
• –Cirurgia limpa sem prótese versus potencialmente contaminada: herniorrafia inguinal não complicada e biópsia de mama não recebem profilaxia; já a histerectomia, colecistectomia e colectomia exigem cobertura profilática obrigatória.
• –Critérios de repique intraoperatório: a repetição da dose exige tempo cirúrgico > duas meias-vidas do fármaco ou perda volêmica > 1.500 mL, e não o simples fato de a cirurgia ter passado de 1 ou 2 horas.