O que decide a resposta

"A dermatoscopia é sugestiva de melanoma" diante de "lesão pigmentada atípica, na coxa esquerda, com crescimento progressivo, atualmente com 1,2cm de diâmetro". Diante da suspeita de melanoma cutâneo, o primeiro passo obrigatório é a confirmação diagnóstica e a avaliação da espessura tumoral, o que exige biópsia excisional com margens estreitas (1 a 2 mm).

Raciocínio clínico

A suspeita clínica e dermatoscópica de melanoma impõe intervenção diagnóstica histopatológica imediata.

No diagnóstico diferencial de lesões pigmentadas atípicas entram os nevos displásicos, o carcinoma basocelular pigmentado e o carcinoma espinocelular. O carcinoma basocelular ou espinocelular de baixo risco frequentemente pode ser tratado de imediato com margens definitivas de 4 a 5 mm. No melanoma, porém, a abordagem cirúrgica é dividida em etapas.

A conduta definitiva do melanoma (tamanho da margem de ampliação e necessidade de biópsia do linfonodo sentinela) depende exclusivamente da profundidade de invasão tumoral, definida pelo índice de Breslow. Realizar ressecção ampla de imediato altera os canais linfáticos da pele e inviabiliza a correta identificação do linfonodo sentinela, caso ele venha a ser indicado após a patologia.

Por que acontece

O índice de Breslow mede em milímetros a invasão vertical do melanoma da camada granulosa até a célula tumoral mais profunda. Como a margem de segurança oncológica (1 cm ou 2 cm) e o estadiamento linfonodal são definidos por esse valor, a lesão precisa ser retirada intacta para permitir o corte transversal fidedigno de toda a derme e hipoderme.

Conduta

Biópsia excisional com margens de 1 a 2 mm incluindo todo o tecido celular subcutâneo subjacente, com incisão orientada no sentido longitudinal do membro, conforme as diretrizes do NCCN 2024 e do Consenso Brasileiro de Melanoma.

Biópsia incisional ou por punch só é admitida em lesões excepcionalmente extensas ou em áreas nobres/críticas (face ou região subungueal), o que não se aplica a uma lesão de 1,2 cm na coxa.

Não realizar ressecção com margens amplas (1 a 2 cm) e não indicar pesquisa de linfonodo sentinela antes da confirmação histopatológica e da mensuração da espessura tumoral. A linfadenectomia radical profilática é proscrita.

Como isso cai nas provas

• –Carcinoma Basocelular e Espinocelular vs Melanoma: no CBC e no CEC de baixo risco, a biópsia-exérese já é feita com a margem oncológica definitiva (3 a 5 mm) em tempo único; no melanoma, a biópsia inicial deve ter margem estreita (1 a 2 mm) para não distorcer a drenagem linfática prévia ao estadiamento.
• –Biópsia excisional vs Biópsia por shaving (raspar): o shaving horizontal compromete ou impede a medição da profundidade máxima do tumor (Breslow), sendo contraindicado na suspeita de melanoma.
• –Ressecção ampla inicial vs Procedimento em dois tempos: a ampliação cirúrgica definitiva (1 cm se Breslow ≤ 1 mm; 2 cm se Breslow > 2 mm) e a biópsia de linfonodo sentinela (em geral para Breslow > 0,8 mm ou ulcerados) são programadas somente no segundo tempo cirúrgico, após o laudo anatomopatológico.