O que decide a resposta

A condição com maior potencial de instabilidade hemodinâmica súbita é a "Estenose aórtica grave". Entre as variáveis de estratificação pré-operatória, a valvopatia aórtica importante não tratada configura uma condição cardíaca ativa de alto risco perioperatório, pois impõe débito cardíaco fixo diante da vasodilatação induzida pela anestesia.

Raciocínio clínico

A estratificação de risco perioperatório separa condições clínicas em preditores de alto risco (condições ativas/maiores) e preditores de risco intermediário ou baixo.

A estenose aórtica importante (área valvar `< 1,0 cm²` ou gradiente médio `≥ 40 mmHg`) é considerada uma condição cardiovascular ativa/maior. Sob anestesia geral ou neuroeixo, a queda da resistência vascular sistêmica e do retorno venoso não pode ser compensada pelo aumento do volume sistólico, gerando hipotensão grave refratária e colapso circulatório.

No diagnóstico diferencial entre as alternativas:

• –Angina estável: representa doença coronariana crônica, sendo preditor de risco intermediário quando controlada.
• –Infarto do miocárdio ocorrido há 3 anos: infarto prévio remoto (`> 6 meses`), sem isquemia residual documentada, confere risco intermediário, muito inferior ao de um infarto recente (`< 30 a 60 dias`).
• –Insuficiência cardíaca compensada: embora adicione risco (geralmente intermediário no escore de Lee / RCRI), o risco proibitivo ocorre na IC descompensada ou classe funcional IV da NYHA.

Entre todas as opções apresentadas, a estenose aórtica grave é a que apresenta maior probabilidade de eventos adversos maiores, incluindo choque e morte súbita perioperatória.

Por que acontece

Na estenose aórtica grave, o orifício valvar estreito impõe uma obstrução fixa à ejeção do ventrículo esquerdo. Quando as drogas anestésicas causam vasodilatação periférica e venodilatação, a pressão arterial despenca e o miocárdio hipertrófico sofre isquemia subendocárdica imediata pela queda da pressão de perfusão coronariana, precipitando arritmias ventriculares e parada cardíaca.

Conduta

A Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC (2024) orienta que pacientes com estenose aórtica grave sintomática candidatos a operações eletivas de moderado a alto risco devem ter a cirurgia não cardíaca suspensa para abordagem prévia da valva (por troca valvar cirúrgica ou TAVI).

Em pacientes com estenose aórtica grave assintomática que precisem de cirurgia de alto risco, recomenda-se fortemente a intervenção valvar prévia ou monitorização hemodinâmica invasiva agressiva em centro com retaguarda cardiológica e UTI.

Não se deve prosseguir com procedimentos cirúrgicos eletivos sem esclarecer a gravidade e os sintomas da valvopatia. Evita-se vasodilatadores potentes, hipovolemia e taquicardia no intraoperatório desses indivíduos.

Como isso cai nas provas

A diferenciação dos preditores de risco perioperatório costuma contrapor condições ativas versus fatores do escore de Lee (RCRI).

• –Estenose aórtica grave versus Insuficiência cardíaca compensada: a estenose aórtica grave é condição ativa de alto risco que contraindica cirurgia eletiva de imediato, enquanto a IC compensada pontua 1 ponto no escore de Lee e permite prosseguir após ajuste clínico.
• –Infarto recente versus Infarto antigo: o limite que separa alto risco de risco intermediário é o tempo; infarto há menos de 30 a 60 dias exige adiamento cirúrgico, enquanto o evento ocorrido há 3 anos é preditor intermediário.