O que decide a resposta

O relógio e a conta do sódio decidem a conduta de emergência: a paciente tinha "Na+ 105mEq/L" e passou para "118mEq/L" "após 6 horas". A conta é direta: 118 - 105 = 13 mEq/L em 6 horas, ultrapassando com folga o limite máximo de segurança de ≤ 8 mEq/L em 24 horas.

Trata-se de uma hipercorreção perigosa de hiponatremia crônica, com risco iminente de desmielinização osmótica, cuja reversão exige interrupção da salina hipertônica e rebaixamento ativo do sódio sérico.

Raciocínio clínico

A história de 2 semanas de sintomas (fraqueza, quedas, confusão mental) confirma que se trata de uma hiponatremia crônica grave (sódio inicial de 105 mEq/L).

A elevação de 13 mEq/L em apenas 6 horas coloca a paciente sob risco crítico de síndrome de desmielinização osmótica (mielinólise pontina central). Diante dessa hipercorreção, reduzir a velocidade de infusão da solução a 3% ou apenas pausá-la não interrompe o aumento do sódio se a paciente entrar em diurese aquosa espontânea.

A conduta de resgate indicada é a estratégia de rebaixamento ativo (re-lowering): interromper imediatamente a fonte de sódio, administrar água livre (soro glicosado a 5%) para diluir o compartimento extracelular e associar desmopressina (DDAVP) para frear a perda renal de água livre, reavaliando o sódio sérico em intervalos curtos de 2 horas.

Por que acontece

Na hiponatremia crônica, o cérebro se adapta expulsando osmolitos orgânicos intracelulares para evitar edema citotóxico.

Se o sódio sérico sobe rápido demais, o meio extracelular torna-se bruscamente hipertônico em relação aos neurônios e astrócitos desprovidos de osmolitos; a água é drenada para fora das células cerebrais, gerando desidratação celular maciça, ruptura da barreira hematoencefálica e apoptose de oligodendrócitos, sobretudo na ponte.

Conduta

Suspender imediatamente o cloreto de sódio a 3% e iniciar a terapia de rebaixamento (re-lowering strategy), conforme as diretrizes do European Clinical Practice Guideline on Hyponatraemia e consensos internacionais.

Prescrever desmopressina (1 a 2 mcg por via subcutânea ou intravenosa a cada 6 a 8 horas) para bloquear a aquaresia e infundir solução glicosada a 5% (habitualmente 3 mL/kg/h ou 10 mL/kg em bólus de 1 hora) para trazer o sódio de volta a um delta total de variação ≤ 8 mEq/L nas primeiras 24 horas. O sódio sérico deve ser dosado a cada 1 a 2 horas.

Não manter a salina hipertônica nem apenas suspender a infusão esperando queda passiva, pois os rins frequentemente excretam urina hipotônica volumosa após o alívio do estímulo hipovolêmico ou do SIADH transitório, disparando ainda mais o sódio sérico.

Como isso cai nas provas

• –Hiponatremia crônica hipercorrigida vs. Hiponatremia aguda sintomática: na aguda (< 48 horas), busca-se elevar rapidamente de 4 a 6 mEq/L com salina 3% para interromper convulsões ou herniação; na crônica (> 48 horas), o teto é estrito (≤ 8 mEq/L em 24 horas, ou ≤ 6 mEq/L se alto risco), e ultrapassar essa marca exige reversão com SG 5% e DDAVP.
• –Rebaixamento ativo (re-lowering) vs. Conduta expectante: quando ocorre hipercorreção além da meta diária em poucas horas, interromper a salina isoladamente é insuficiente; a presença de desmopressina associada a soro glicosado a 5% na alternativa define a conduta correta.