O que decide a resposta

"Glicemia 194mg/dL" somada a "pH 7,20" e "HCO3- 13mEq/L". A glicemia caiu para menos do limiar de 200 mg/dL, mas a cetoacidose diabética não está resolvida (os critérios exigem pH > 7,30 e HCO₃⁻ > 18 mEq/L).

Além disso, a conta do sódio corrigido: 141 + 1,6 × [(194 - 100) ÷ 100] = 142,5 mEq/L, normal/elevado, o que obriga a troca da hidratação para NaCl 0,45%.

Raciocínio clínico

A condução da cetoacidose tem dois relógios diferentes: a glicemia normaliza muito antes da resolução da acidose metabólica. Se você olhar apenas a glicemia de 194 mg/dL e desligar a bomba de infusão, a cetogênese recrudesce e o paciente volta à estaca zero.

A hidratação inicial com soro fisiológico a 0,9% já cumpriu seu papel de expansão volêmica. Como a natremia corrigida está normal-alta (≥ 135 mEq/L), a solução de escolha passa a ser o cloreto de sódio a 0,45%.

O potássio sérico está em 3,8 mEq/L (faixa de segurança: 3,5 a 5,3 mEq/L), portanto a reposição de KCl deve ser rigorosamente mantida para não permitir hipocalemia com o influxo celular promovido pela insulina.

Com a glicemia < 200 mg/dL, a conduta mandatória é dupla: iniciar fonte exógena de glicose no soro e reduzir a velocidade da insulina regular pela metade (de 0,1 UI/kg/h para 0,05 UI/kg/h — em paciente de 60 kg, de 6 UI/h para 3 UI/h), mantendo o alvo glicêmico entre 150 e 200 mg/dL até o fechamento definitivo do anion gap.

Por que acontece

A insulina inibe a lipólise e a cetogênese no fígado, mas seu efeito de captação periférica de glicose reduz o açúcar circulante mais rápido do que a depuração dos cetoácidos circulantes.

A infusão de glicose exógena sustenta a osmolaridade plasmática, previne hipoglicemia e edema cerebral, permitindo que a insulinoterapia continue desligando a fábrica de corpos cetônicos.

Conduta

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024) e American Diabetes Association (ADA 2024): ao atingir glicemia < 200 mg/dL, associar glicose à hidratação venosa (habitualmente soro glicosado a 5% com NaCl 0,45%), manter reposição de potássio (20-30 mEq/L de solução se K⁺ entre 3,5 e 5,3 mEq/L) e titular a insulina regular venosa para 0,02 a 0,05 UI/kg/h (aqui, 3 UI/h).

Jamais suspender a insulina venosa contínua antes do pH > 7,30, bicarbonato > 18 mEq/L e anion gap normalizado; quando estes critérios forem preenchidos, a transição para insulina subcutânea exige sobreposição de 1 a 2 horas da bomba com a dose basal (glargina, degludeca ou NPH) para evitar cetose de rebote.

Como isso cai nas provas

• –Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH): difere da CAD por apresentar glicemia > 600 mg/dL e osmolalidade sérica efetiva > 320 mOsm/kg na ausência de acidose importante (pH > 7,30 e HCO₃⁻ > 18 mEq/L); o ponto de corte para adicionar glicose no EHH é 300 mg/dL, e não 200 mg/dL.
• –Hipocalemia grave mascarada: infusão de insulina sem checar o potássio. Se K⁺ < 3,5 mEq/L, a insulina deve ser imediatamente postergada até que o potássio seja reposto e supere esse limiar.
• –Suspensão equivocada da insulina na CAD: a prova tenta induzir o erro de suspender a insulina assim que a glicose chega a 200 mg/dL. A regra é: glicose baixa, adiciona-se dextrose no soro, reduz-se a taxa de insulina, mas nunca se desliga a bomba antes da compensação gasométrica.