O que decide a resposta

"Perda súbita da consciência, com recuperação total após 1 minuto" em paciente com antecedente de "insuficiência cardíaca" e "sem sintomas antes ou após o evento". O eletrocardiograma de 12 derivações é o exame inicial mandatório e obrigatório para qualquer paciente com episódio sincopal.

Raciocínio clínico

A perda transitória da consciência (T-LOC) com recuperação rápida, espontânea e retorno precoce ao estado neurológico basal define o quadro como síncope. As contrações involuntárias no antebraço direito por poucos segundos representam mioclonias anóxicas (síncope convulsiva), desencadeadas pela hipoperfusão cerebral aguda e autolimitada, não configurando crise epiléptica.

No diagnóstico diferencial:

• –Crise epiléptica: afastada pela ausência de confusão mental ou sonolência pós-ictal prolongada; o retorno foi imediato.
• –Isquemia cerebrovascular: a síncope isolada não é manifestação de doença obstrutiva carotídea, o que torna a ultrassonografia vascular desprovida de indicação neste contexto.
• –Síncope reflexa (vasovagal): improvável pelo evento ter ocorrido na posição sentada, sem pródromos autonômicos e em paciente com cardiopatia estrutural conhecida (insuficiência cardíaca), elemento que a classifica como alto risco para causa cardiogênica/arrítmica.

Nossa paciente apresenta bandeiras vermelhas para evento arrítmico: cardiopatia estrutural prévia e ausência total de pródromos. Por isso, a avaliação eletrocardiográfica imediata é o primeiro passo.

Por que acontece

A síncope resulta de hipoperfusão cerebral global transitória, com interrupção do fluxo por 6 a 8 segundos ou queda da PA sistólica para valores inferiores a 60 mmHg. Em corações com dano estrutural, bradiarritmias ou taquiarritmias paroxísticas reduzem o débito cardíaco criticamente, e a anóxia cortical súbita desinibe estruturas subcorticais, gerando mioclonias breves.

Conduta

A abordagem diagnóstica inicial em todo paciente com síncope é composta por história clínica, exame físico direcionado (incluindo pesquisa de hipotensão ortostática) e eletrocardiograma de 12 derivações, conforme as diretrizes de síncope da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC 2023) e da European Society of Cardiology (ESC 2018).

Por apresentar insuficiência cardíaca e síncope de alto risco (sentada e sem pródromos), a internação hospitalar para monitorização cardíaca contínua e ecocardiograma transtorácico é indicada.

Não solicitar eletroencefalograma ou exames de imagem encefálica diante de recuperação imediata da consciência, nem ultrassonografia Doppler de carótidas, que não investiga etiologia sincopal sem déficit neurológico focal.

Como isso cai nas provas

Crise epiléptica verdadeira vs Síncope convulsiva: a crise epiléptica apresenta abalos motores sustentados e período pós-ictal com sonolência e confusão mental por minutos a horas; a síncope convulsiva exibe mioclonias anóxicas curtas (< 15 segundos) e recuperação lúcida imediata.

Síncope vasovagal vs Síncope cardiogênica/arrítmica: a síncope vasovagal ocorre tipicamente em ortostase e é precedida de pródromos autonômicos (sudorese fria, palidez, náuseas); a causa arrítmica surge de forma súbita, pode acontecer na posição sentada ou em decúbito, não tem pródromos e associa-se a cardiopatia de base.