O que decide a resposta

"Recebeu 2.000mL de soro fisiológico no transporte. À admissão no Pronto Socorro, estava confuso, PA 80x50mmHg". Um paciente politraumatizado com taquicardia, hipotensão e alteração de nível de consciência após receber 2 litros de cristalóide é classificado como não respondedor (choque hemorrágico classe III/IV). A persistência da instabilidade hemodinâmica após volume inicial esgota o uso de cristalóides e impõe o início imediato de hemotransfusão.

Raciocínio clínico

A avaliação inicial segue a lógica do suporte circulatório no trauma. O paciente apresenta fratura fechada de membro inferior esquerdo (potencial sítio de sangramento volumoso) e tempo prolongado de encarceramento, chegando taquicárdico (FC 130 bpm), hipotenso (PA 80×50 mmHg) e torporoso.

O volume de 2.000 mL de cristalóide já administrado ultrapassa o limite recomendado para a fase inicial do atendimento. Insistir em expansão hidroeletrolítica nessa fase agrava a hemodiluição e precipita a tríade da morte (hipotermia, acidose e coagulopatia). O paciente provou não ser respondedor a cristalóides.

A tomografia computadorizada é contraindicada na vigência de instabilidade hemodinâmica, pois o paciente pode evoluir para parada cardiorrespiratória longe dos recursos de ressuscitação. A imobilização do membro fraturado reduz a dor e o sangramento local, mas sua execução é secundária à restauração da perfusão tecidual e oferta de oxigênio por hemoderivados.

Por que acontece

A perda maciça de sangue reduz a pré-carga e a capacidade de transporte de oxigênio aos tecidos, culminando em hipoperfusão cerebral (confusão mental) e sistêmica.

A infusão prévia de solução salina sem carreadores de oxigênio ou fatores de coagulação apenas consome a reserva hemostática por hemodiluição e piora a acidose hiperclorêmica, tornando a reposição de concentrado de hemácias e derivados o único meio eficaz de restaurar o transporte de oxigênio e a estabilidade vascular.

Conduta

Ativação imediata de protocolo de transfusão maciça com concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas em proporção balanceada (1:1:1), ou utilização de sangue total quando disponível, conforme preconizado pelo ATLS 11ª edição (2025). Caso o sangue tipado não esteja disponível a tempo, deve-se transfundir concentrado de hemácias tipo O negativo (ou O positivo para homens adultos em extrema emergência).

Paralelamente, deve-se associar o ácido tranexâmico (1 g intravenoso em bolus em até 3 horas do trauma, seguido de 1 g em infusão contínua em 8 horas) para inibir a hiperfibrinólise.

Não encaminhar o paciente instável ao setor de radiologia em nenhuma hipótese. A investigação de outros focos ocultos de sangramento (tórax, abdome, pelve) deve ser feita à beira-leito com radiografia de tórax e bacia, além de E-FAST.

Como isso cai nas provas

• –Paciente instável levado à tomografia: a tomografia computadorizada exige estabilidade hemodinâmica prévia; para o paciente instável, a avaliação de cavidades é feita à beira-leito com radiografias simples e ultrassonografia FAST.
• –Cristalóide versus sangue no choque persistente: cristalóides são limitados a no máximo 1.000 mL no manejo moderno do trauma; persistindo o choque ou diante de perdas graves de classe III e IV, a conduta mandatória é hemotransfusão.
• –Imobilização de fratura isolada: o alinhamento e a tala reduzem sangramento de fêmur e tíbia, mas o manejo sistêmico da hipoperfusão no C da ressuscitação sempre precede o tratamento ortopédico definitivo.