O que decide a resposta

"Após algumas horas, a dor localizou-se no quadrante inferior direito do abdome" e "ponto doloroso na fossa ilíaca direita, à compressão e à descompressão". O relato descreve a migração da dor somada à irritação peritoneal localizada (sinal de Blumberg), estabelecendo apendicite aguda como o diagnóstico mais provável.

A confirmação cirúrgica direta fecha a alternativa: mesmo com a disponibilidade de exames de imagem, nos casos duvidosos ou atípicos em que a investigação complementar permanece inconclusiva, o diagnóstico definitivo só é obtido por meio da laparoscopia exploradora.

Raciocínio clínico

A sequência de dor periumbilical/epigástrica vaga que migra para a fossa ilíaca direita associada a náuseas e descompressão dolorosa aponta para apendicite aguda em homem jovem.

No diagnóstico diferencial do abdome agudo inflamatório nesta faixa etária:

• –Diverticulite de Meckel ou adenite mesentérica: cursam com dor em quadrante inferior direito, mas a adenite frequentemente sucede infecção de vias aéreas superiores e não costuma ter peritonite franca; a diverticulite de Meckel complicada mimetiza a apendicite e frequentemente só é diferenciada no intraoperatório.
• –Pancreatite aguda e colecistite aguda: apresentam dor em andar superior do abdome (epigástrio e hipocôndrio direito, respectivamente), com irradiação dorsal ou escapular, sem migração típica para a FID.

A tomografia computadorizada com contraste intravenoso é o exame com melhor acurácia global (sensibilidade e especificidade > 95%), e o contraste melhora expressivamente a definição da parede apendicular e da gordura adjacente. Já o exame físico (palpação e descompressão) é o pilar que apoia a suspeita em ampla maioria dos casos.

Quando os exames não elucidam a causa ou diante de peritonite persistente, a exploração cirúrgica é a conduta diagnóstica e terapêutica final.

Por que acontece

A obstrução da luz apendicular por fecalito ou tecido linfoide gera aumento de pressão intraluminal e isquemia da mucosa, transmitindo dor visceral difusa via fibras C autônomas (dermátomo T10, periumbilical).

À medida que a necrose e a inflamação atravessam a parede e atingem o peritônio parietal, fibras somáticas A-delta passam a conduzir o estímulo nociceptivo, tornando a dor aguda, intensa e bem localizada na fossa ilíaca direita.

Conduta

Apendicectomia, prioritariamente por via videolaparoscópica, associada à antibioticoprofilaxia na indução anestésica com dose única (cefoxitina 2 g EV, ou ceftriaxona 1 g associada a metronidazol 500 mg EV), de acordo com o protocolo da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020).

Em homens jovens com história típica e irritação peritoneal evidente, a intervenção cirúrgica pode ser indicada diretamente; a solicitação de tomografia de abdome com contraste deve ser reservada para quadros atípicos, idosos ou apresentações duvidosas, evitando atrasos que aumentem o risco de perfuração.

Não se deve manter antibioticoterapia no pós-operatório de casos não complicados (sem perfuração, abscesso ou peritonite difusa).

Como isso cai nas provas

Diverticulite aguda: dor que surge primariamente na fossa ilíaca esquerda em pacientes de maior faixa etária; quando ocorre à direita (diverticulite cecal), a diferenciação da apendicite aguda exige tomografia computadorizada para mostrar o espessamento cólico focal com apêndice vermiforme preservado.

Colecistite aguda: dor e defesa peritoneal localizadas no hipocôndrio direito, com sinal de Murphy positivo ao exame físico (interrupção da inspiração à palpação do ponto cístico) e ultrassonografia demonstrando espessamento da parede vesicular > 3 mm ou cálculo impactado no infundíbulo, sem migração para fossa ilíaca.