O que decide a resposta

A alternativa que descreve com precisão a semiótica da dor é a que traz: "A dor da pancreatite aguda classicamente se alivia na posição sentada e com o tronco reclinado para frente".

Essa postura antálgica, conhecida como posição de prece maometana ou genupeitoral, diminui o contato e a tração das vísceras abdominais sobre a retrocavidade dos epíploons e o retroperitônio inflamado, aliviando a queixa.

Raciocínio clínico

A abordagem do abdome agudo exige reconhecer o padrão temporal, os fatores de alívio ou piora e a atitude do paciente no leito.

Na isquemia mesentérica crônica, a dor é nitidamente pós-prandial (surge entre 15 e 45 minutos após a refeição), decorrente da demanda metabólica aumentada do intestino que não é suprida por vasos estenosados. Gera o medo de se alimentar (sitofobia) e perda ponderal expressiva, o que anula a ideia de dor contínua sem relação com comida.

Na úlcera duodenal, o alimento atua tamponando o ácido gástrico inicialmente, o que melhora os sintomas logo após a refeição. A dor ressurge 2 a 3 horas depois, quando o estômago esvazia e o quimo ácido atinge a mucosa duodenal desprotegida, sendo muito comum o despertar noturno pela dor.

Por fim, o comportamento motor diferencia cólica de irritação peritoneal. O paciente com peritonite evita qualquer atrito entre o folheto parietal e o visceral: ele permanece absolutamente imóvel no leito, com respiração superficial, pois tossir, respirar fundo ou mexer o corpo exacerba o sofrimento. A inquietação é marca de dores espasmódicas viscerais, como a cólica renal ou biliar.

Por que acontece

O pâncreas é uma estrutura retroperitoneal fixada sobre o plexo celíaco e a coluna lombar.

Na posição supina, as vísceras adjacentes comprimem a glândula edemaciada diretamente contra as raízes nervosas posteriores. A flexão anterior do tronco projeta essas estruturas para frente e afrouxa o peritônio posterior, reduzindo a despolarização dos nociceptores locais.

Conduta

Para o diagnóstico de pancreatite aguda, segundo as diretrizes de Atlanta (revisão de 2012) e da Associação Médica Brasileira, exige-se pelo menos 2 de 3 critérios: dor típica em faixa no abdome superior com irradiação dorsal, elevação de amilase ou lipase ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade e imagem compatível (tomografia computadorizada ou ressonância).

O manejo inicial baseia-se em reposição volêmica precoce e balanceada (preferencialmente com Ringer Lactato a 5-10 mL/kg/h nas primeiras horas, guiada por metas clínicas e laboratoriais como débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h e hematócrito) e analgesia escalonada, empregando opioides como dipirona e morfina ou fentanil conforme a intensidade da dor.

A dieta oral deve ser iniciada assim que cessarem o íleo e a dor, sem necessidade de aguardar a normalização laboratorial das enzimas. Antibioticoprofilaxia de rotina e sonda nasogástrica de alívio sistemática não devem ser realizadas, reservando-se a descompressão gástrica apenas para vômitos incoercíveis ou distensão gástrica volumosa.

Como isso cai nas provas

• –Peritonite vs Cólica nefrética: na peritonite parietal o paciente fica imóvel e rígido no leito, ao passo que na cólica calculosa o paciente revira na maca sem encontrar posição de alívio.
• –Úlcera péptica gástrica vs Úlcera duodenal: a úlcera gástrica dói precocemente após a alimentação (piora com alimento); a úlcera duodenal melhora imediatamente após comer e piora horas depois ou de madrugada (dor do estômago vazio).
• –Colecistite aguda vs Pancreatite aguda: a colecistite cursa com dor contínua em hipocôndrio direito irradiada para escápula e parada inspiratória à palpação profunda (sinal de Murphy); a pancreatite projeta dor epigástrica em barra para o dorso com alívio à flexão ventral do tronco.