Paciente do sexo feminino, 66 anos, informa aparecimento de icterícia rapidamente progressiva com colúria e acolia fecal seguida de prurido intenso. Perda ponderal de 5Kg com moléstia atual. Nega febre. Ao exame físico, paciente ictérica(3+/4+), desidratada, descorada (+/4+). Abdome globoso com áreas de escarificações lineares com infecção secundária. Ausência de visceromegalias. Peristaltismo presente. Em relação a essa paciente, assinale a alternativa CORRETA.
A ausência de sais biliares na luz intestinal favorece o supercrescimento bacteriano e a absorção de endotoxinas para a circulação sistêmica, que induzem vasoconstrição renal e insuficiência renal aguda.
A colangiorressonância se baseia na alta intensidade de sinal de fluidos estáticos em sequências pesadas em T2, dispensando contraste intravenoso para mapear a árvore biliar; suas contraindicações reais decorrem de implantes metálicos incompatíveis ou claustrofobia grave.
A reserva hepática de vitamina K é curta (esgota-se em 1 a 2 semanas) e, como sua absorção depende de sais biliares, a reposição parenteral deve ser realizada precocemente no colestático cirúrgico, sem depender de resultados laboratoriais tardios.
A colestiramina é uma resina trocadora que liga sais biliares na luz intestinal para impedir sua reabsorção; em caso de obstrução completa, nenhuma bile atinge o intestino, tornando a medicação totalmente ineficaz para o prurido.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Pancreáticas › Tumores de Pâncreas e Periampulares
O que decide a resposta
"Aparecimento de icterícia rapidamente progressiva com colúria e acolia fecal seguida de prurido intenso. Perda ponderal de 5Kg". O quadro firma síndrome colestática obstrutiva maligna, e a ausência de sais biliares na luz intestinal destrói a integridade da barreira mucosa, propicia endotoxemia sistêmica e induz vasoconstrição intrarrenal, predispondo à insuficiência renal aguda.
Raciocínio clínico
A combinação de icterícia francamente colestática (acolia e colúria), prurido incapacitante e perda ponderal sem dor ou febre aponta diretamente para neoplasia periampular ou adenocarcinoma de cabeça de pâncreas.
No diagnóstico diferencial da icterícia colestática:
- –A coledocolitíase costuma produzir dor em cólica biliar e padrão flutuante, sem emagrecimento consumptivo.
- –A colangite aguda exigiria febre e dor abdominal (tríade de Charcot), expressamente negadas na história.
- –As doenças hepatocelulares (como hepatites virais ou tóxicas) causam icterícia com elevação predominante de transaminases e não cursam de forma rotineira com acolia fecal persistente e prurido de padrão mecânico.
Nesse cenário de colestase extra-hepática grave, o paciente desidratado corre alto risco de lesão renal por hipovolemia somada à toxicidade tubular e endotoxemia.
Por que acontece
Os sais biliares intraluminais exercem papel bacteriostático e neutralizam endotoxinas bacterianas na mucosa entérica.
Na obstrução biliar completa, a ausência de bile propicia supercrescimento bacteriano e translocação de endotoxinas para a veia porta; saturados os macrófagos hepáticos pela colestase, essa endotoxemia atinge a circulação sistêmica, provocando vasodilatação esplâncnica e intensa vasoconstrição renal, quadro agravado pela ação tóxica direta da bilirrubina nos túbulos renais (nefropatia colêmica).
Conduta
O estadiamento e o planejamento cirúrgico exigem tomografia computadorizada com protocolo pancreático (fases arterial, venosa e tardia) para definir relação com o tronco celíaco e os vasos mesentéricos superiores, conforme o manual do NCCN 2024.
O preparo pré-operatório mandatório inclui expansão volêmica vigorosa com cristaloides para preservar a perfusão renal e administração de fitomenadiona (vitamina K₁) 10 mg por via parenteral (subcutânea ou intravenosa lenta) por 3 dias, restaurando os fatores dependentes da coagulação (II, VII, IX e X).
Descompressão biliar prévia por via endoscópica não deve ser realizada de rotina em tumores ressecáveis; fica restrita a colangite associada, prurido refratário ou atraso cirúrgico programado, pois aumenta a incidência de infecção de sítio cirúrgico.
Como isso cai nas provas
Neoplasias periampulares se confundem frequentemente com afecções benignas e outras massas da região:
- –Coledocolitíase: cursa com dor em cólica e elevação flutuante de bilirrubinas, enquanto o câncer periampular cursa com icterícia indolor, progressiva e perda ponderal.
- –Neoplasias císticas do pâncreas: costumam se apresentar como achados incidentais em tomografia ou queixas vagas, sem icterícia mecânica exuberante logo no início, exceto se houver invasão ductal direta.
- –Pancreatite crônica: apresenta história de dor epigástrica de repetição ao longo de anos associada a calcificações parenquimatosas difusas, em contraste com a massa sólida focal e invasiva do adenocarcinoma.
Para memorizar
- –Ausência de sais biliares na luz = quebra de barreira entérica, endotoxemia e risco de insuficiência renal aguda
- –Reserva hepática de vitamina K é baixa (1 a 2 semanas) e sua absorção exige sais biliares; reposição é profilática e parenteral
- –Colangiorressonância aproveita o sinal de água/bile na ponderação T2 e dispensa uso obrigatório de contraste
- –Colestiramina não funciona na obstrução completa porque não há bile no intestino para ser quelada
- –Icterícia colestática indolor + perda de peso = pensar em adenocarcinoma de cabeça de pâncreas/tumor periampular
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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