O que decide a resposta

"Houve sangramento considerável no perioperatório com necessidade de hemotransfusão." A perda volêmica acentuada e a reposição volêmica concomitante causam hemodiluição e perda direta da droga circulante, derrubando a concentração tecidual do antimicrobiano abaixo da concentração inibitória mínima e exigindo dose adicional antes do tempo habitual.

Raciocínio clínico

O objetivo da profilaxia cirúrgica é manter níveis teciduais bactericidas do fármaco desde a incisão até o fechamento da pele.

As duas indicações formais para repique intraoperatório são o tempo cirúrgico que ultrapassa duas meias-vidas do antibiótico (no caso da cefazolina, a cada 3 a 4 horas) e a perda sanguínea estimada > 1.500 mL em adultos. Como houve sangramento vultoso a ponto de exigir hemotransfusão, a eficácia da droga ficou comprometida tanto pela perda mecânica de volume quanto pela diluição decorrente da ressuscitação volêmica.

A conduta correta em relação ao tempo foi respeitada ao não estender o antimicrobiano no pós-operatório. Manter antibiótico após o fechamento da ferida operatória por 24 ou 48 horas não previne infecção de sítio cirúrgico, mesmo em procedimentos de grande porte, e seleciona patógenos resistentes.

Por que acontece

Hemorragias volumosas removem o antimicrobiano que está intravascular, enquanto a reposição cristaloide e hemoderivados aumentam agudamente o volume de distribuição. O resultado é a queda da concentração sérica e tecidual da cefazolina para patamares subinibitórios, deixando a ferida vulnerável à contaminação bacteriana.

Conduta

Cefazolina 2 g por via intravenosa (ou 3 g se peso ≥ 120 kg), administrada até 60 minutos antes da incisão cirúrgica, conforme as diretrizes conjuntas da ASHP/IDSA/SIS/SHEA e do Ministério da Saúde.

O repique intraoperatório deve ser feito a cada 3 a 4 horas de cirurgia aberta ou imediatamente após perdas sanguíneas estimadas > 1.500 mL.

Encerrar o antibiótico no momento do fechamento da pele. Não prescrever doses pós-operatórias para compensar a magnitude do procedimento ou o tempo de cirurgia; cirurgia extensa não transforma profilaxia em tratamento.

Como isso cai nas provas

Profilaxia cirúrgica é cobrada em três frentes de confusão:

• –Repique por tempo versus repique por sangramento: o limite de tempo é de duas meias-vidas do fármaco (3 a 4 horas para cefazolina), mas a perda sanguínea > 1.500 mL antecipa a dose extra imediatamente, independentemente do relógio.
• –Duração da profilaxia: a confusão frequente é achar que porte cirúrgico autoriza estender o antibiótico por 24 ou 48 horas; a diretriz preconiza dose única ou repiques estritamente intraoperatórios, encerrando na síntese da ferida.
• –Antibioticoprofilaxia versus antibioticoterapia: na presença de infecção ativa prévia (como colangite ou colecistite supurada), o regime é terapêutico, com espectro direcionado e duração de dias, e não profilático.