O que decide a resposta

"Na enfermaria, na manhã do dia seguinte (cerca de 12 horas de PO)... constatou diurese de 300mL e que a drenagem pelo dreno perihepático era serohemorrágica em quantidade íntima." A paciente está nas primeiras 24 horas da resposta ao trauma cirúrgico (fase de retenção hidrossalina da REMIT), já recebeu 1.500 mL nas primeiras 12 h e exige restrição hídrica para evitar hipervolemia e congestão hepática.

A reposição de manutenção para 24 h considera: perdas insensíveis (~700 mL) + diurese prevista (~600 mL) - água de oxidação endógena (~200 mL) = ~1.100 mL.

Raciocínio clínico

Grandes ressecções hepáticas demandam controle estrito de volume: hiper-hidratação eleva a pressão venosa central, causa congestão dos sinusoides no fígado remanescente e favorece sangramento e ascite pós-operatória.

A paciente já recebeu 1.200 mL de sangue, 1.200 mL de solução no intraoperatório e mais 1.500 mL de soro glicosado nas primeiras 12 horas de enfermaria. A diurese de 300 mL em 12 horas (25 mL/h ou 0,41 mL/kg/h) traduz a oligúria fisiológica do trauma, mediada por ADH e aldosterona.

Furosemida está contraindicada porque espolia volume intravascular em uma paciente que acabou de passar por grande estresse cirúrgico. Aumentar o sódio piora a retenção de fluidos e o edema tecidual. A administração rotineira de potássio nas primeiras 24 a 48 horas de pós-operatório é classicamente proscrita, exceto se houver hipocalemia documentada em gasometria ou bioquímica.

Por que acontece

O trauma cirúrgico de grande porte ativa o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e o sistema renina-angiotensina-aldosterona, elevando os níveis de ADH e aldosterona.

Essa tempestade hormonal promove reabsorção máxima de água livre nos ductos coletores e retenção de sódio, gerando urina concentrada e de baixo volume. Concomitantemente, o catabolismo tecidual libera potássio intracelular para a circulação, tornando o aporte exógeno de potássio perigoso na vigência de débito urinário reduzido.

Conduta

Prescrever hidratação venosa parcimoniosa (cerca de 1.000 a 1.200 mL/24h em solução glicosada a 5%), monitorando diurese horária, sinais de perfusão tecidual e eletrólitos séricos. Diretrizes do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e protocolos de aceleração da recuperação cirúrgica (ERAS/ACERTO) preconizam balanço hídrico neutro ou discretamente negativo em pós-operatório de ressecções hepáticas.

Não administrar furosemida para tratar oligúria funcional de pós-operatório imediato, pois o diurético mascara a monitorização hemodinâmica e pode precipitar lesão renal pré-renal.

Não adicionar cloreto de potássio à prescrição empírica nas primeiras 24 horas sem checagem de eletrólitos séricos e confirmação de débito urinário adequado (>0,5 mL/kg/h).

Como isso cai nas provas

• –Oligúria fisiológica da REMIT vs Injúria renal aguda pré-renal: a REMIT cursa com débito em torno de 0,3–0,5 mL/kg/h nas primeiras 24h com estabilidade hemodinâmica; a perda volêmica real vem acompanhada de taquicardia, hipotensão ou perda visível por drenos.
• –Regra clássica de manutenção (Holliday-Segar / 30 mL/kg/dia) vs Prescrição do 1º pós-operatório: a fórmula basal prediz cerca de 1.800 mL/dia para 60 kg, mas o primeiro PO exige desconto da água de retenção e balanço restritivo (~1.000–1.200 mL/dia).
• –Diurético na oligúria pós-operatória: a confusão frequente é tentar "forçar a diurese" com furosemida; o que separa a conduta adequada é reconhecer que a resposta hormonal normal retém volume e que diurético de alça agrava a hipovolemia efetiva.