O que decide a resposta

"Reavaliações neurológica e fonoaudiológica definiram a impossibilidade de o paciente retornar com a alimentação oral nos próximos meses" somado a "Não há comorbidades, cirurgias prévias e complicações".

A necessidade de nutrição enteral por tempo > 4 a 6 semanas impõe a transição da sonda para ostomia alimentar. Sem antecedentes cirúrgicos ou contraindicações locais e com estômago funcionante (já vinha tolerando infusão gástrica há 5 semanas), o acesso de primeira escolha é a gastrostomia endoscópica (PEG).

Raciocínio clínico

O primeiro ponto do raciocínio é o tempo: cateteres nasoenterais (como o Dobbhoff) prestam-se ao suporte de curto prazo (até 4 semanas), devido ao risco cumulativo de sinusite, lesão de asa nasal, esofagite de refluxo e deslocamento acidental. Quando a incapacidade de deglutição ultrapassa essa janela com previsão de meses, o caminho mandatório é a ostomia.

O segundo ponto é o sítio (estômago versus jejuno). Nosso paciente já vinha tolerando dieta em posição gástrica por cinco semanas sem estase, distensão ou complicações da infusão. O estômago deve ser mantido sempre que viável por ser o reservatório fisiológico, tolerar volumes maiores em bolus e apresentar melhor osmolaridade. Acesso jejunal fica reservado a quem tem estômago excluído, gastroparesia grave refratária ou fístula alta.

O terceiro ponto é a via de inserção (endoscópica versus cirúrgica aberta ou laparoscópica). A abordagem endoscópica percutânea é menos invasiva, dispensa anestesia geral com laparotomia, apresenta menor taxa de infecção de sítio e menor custo em relação à técnica cirúrgica aberta de Stamm.

Por que acontece

A infusão intragástrica preserva as etapas fisiológicas da digestão: liberação ácida, emulsificação enzimática e esvaziamento antral gradual em direção ao duodeno, o que previne a síndrome de dumping e a diarreia osmótica frequentes na infusão direta no jejuno. A técnica endoscópica utiliza a transiluminação e a aposição da parede gástrica anterior à parede abdominal, criando um trajeto fistuloso sem necessidade de incisões musculares extensas.

Conduta

Indicação de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN 2020) e da ESPEN (2021).

A profilaxia antimicrobiana com cefazolina 1 g a 2 g intravenosa em dose única 30 minutos antes do procedimento é recomendada para reduzir infecção do estoma.

Não se deve indicar gastrostomia cirúrgica aberta (como a técnica de Stamm) como primeira linha na ausência de contraindicações à via endoscópica (como impossibilidade de transiluminação, estenose esofágica intransponível ou interposição de cólon). Tampouco se deve rebaixar o acesso para o jejuno sem história de falha de esvaziamento gástrico documentada.

Como isso cai nas provas

• –Sonda nasoenteral versus Gastrostomia: o corte temporal decisivo é 4 semanas. Antes desse prazo, mantém-se a sonda; ultrapassando-o com previsão de permanência, indica-se a ostomia.
• –Gastrostomia versus Jejunostomia: a gastrostomia é a via padrão para trato alto íntegro; a jejunostomia exige justificativa formal, como gastroparesia grave, fístula gástrica ou duodenal, ou pancreatite aguda necrotizante com intolerância gástrica.
• –Gastrostomia endoscópica versus Gastrostomia cirúrgica (Stamm): a via cirúrgica é reservada para falha da passagem do endoscópio, ausência de transiluminação gástrica segura, interposição de alças intestinais ou obesidade extrema que impeça a diapanoscopia.