O que decide a resposta

"Glicemia 1h após 75g de dextrosol 180mg/dL". No teste oral de tolerância à glicose com 75 g (TOTG-75g), o ponto de corte para 1 hora é ≥ 180 mg/dL. A presença de um único valor alterado sela o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG), cuja conduta inicial obrigatória é a mudança de estilo de vida com automonitorização da glicemia capilar.

Raciocínio clínico

A paciente realizou o TOTG-75g na idade gestacional preconizada (entre 24 e 28 semanas). Os pontos de corte padronizados pela Febrasgo, Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e Ministério da Saúde são:

• –Jejum: 92 a 125 mg/dL (o dela foi 91 mg/dL, normal)
• –1 hora: ≥ 180 mg/dL (o dela foi 180 mg/dL, alterado)
• –2 horas: 153 a 199 mg/dL (o dela foi 150 mg/dL, normal)

Com o diagnóstico firmado pelo valor de 1 hora, o passo seguinte não é repetir exames laboratoriais nem dosar marcadores secundários como frutosamina ou glicohemoglobina. Não se repete teste confirmatório no TOTG-75g.

A conduta de primeira linha para DMG consiste no tratamento não farmacológico (terapia nutricional e incentivo à atividade física, se liberada) somado à solicitação do automonitoramento por meio do diário de glicemias capilares (perfil glicêmico), essencial para avaliar a necessidade futura de insulinoterapia.

Por que acontece

A partir da 20ª a 24ª semana, a placenta eleva a síntese de hormônios diabetogênicos e contra-insulínicos — com destaque para o lactogênio placentário humano, além de cortisol, prolactina e progesterona.

Essa sobrecarga impõe uma resistência periférica à insulina com objetivo biológico de direcionar glicose ao concepto. Se a reserva funcional pancreática da mãe for insuficiente para compensar esse pico de demanda secretória, surge a hiperglicemia materna.

Conduta

Iniciar de imediato o manejo do DMG segundo as diretrizes da Febrasgo e da SBD: orientação nutricional fracionada, com controle de carboidratos simples e incentivo aos complexos de baixo índice glicêmico, associada à prática de caminhadas ou exercícios aeróbicos leves a moderados.

Prescrever o automonitoramento com glicosímetro para registro das glicemias capilares (em jejum e 1h ou 2h após as principais refeições). As metas glicêmicas a serem alcançadas são: jejum < 95 mg/dL, 1h pós-prandial < 140 mg/dL ou 2h pós-prandial < 120 mg/dL.

Não iniciar insulina neste primeiro momento: o tratamento farmacológico só ganha espaço após 1 a 2 semanas de falha das medidas comportamentais ou se houver evidência precoce de macrossomia fetal e polidrâmnio ao ultrassom.

Como isso cai nas provas

• –TOTG-75g vs critérios antigos de 100 g: a confusão ocorre quando se exige dois valores alterados. No TOTG-75g atual, basta um valor igual ou acima do limite para fechar DMG.
• –DMG vs overt diabetes (diabetes pré-gestacional): o que separa é a intensidade e o momento da alteração. Overt diabetes é identificado no primeiro trimestre (glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ou HbA1c ≥ 6,5%) ou com glicemia de 2 horas no TOTG ≥ 200 mg/dL.
• –Conduta inicial vs indicação de insulina: a insulina não é a primeira conduta imediata ao diagnóstico; a conduta de entrada é restrição dietética com mapa glicêmico, deixando a insulina para os casos que fogem das metas após 7 a 14 dias.