O que decide a resposta

"Relata melhora da disfagia quando ele próprio comprime a região cervical esquerda com a mão espalmada ou inclina a cabeça para esse mesmo lado". O relato de alívio por compressão cervical, somado a halitose, deglutição ruidosa e regurgitação de alimentos não digeridos, fecha clinicamente a suspeita de divertículo de Zenker.

O exame inicial de escolha para confirmação diagnóstica é o esofagograma baritado, que delineia a bolsa e sua relação anatômica sem o risco mecânico de perfuração.

Raciocínio clínico

O conjunto de disfagia cervical, sialorreia, halitose importante por fermentação intraluminal de restos alimentares e borborigmo cervical à deglutição aponta para uma alteração estrutural da hipofaringe. A manobra descrita pelo paciente é o sinal de Boyce (esvaziamento manual do conteúdo acumulado na bolsa diverticular).

No diagnóstico diferencial da disfagia em idoso com perda de peso, o câncer de esôfago figura alto na lista, mas produz disfagia mecânica rapidamente progressiva sem o componente de borborigmo cervical e esvaziamento por manobra manual.

A acalasia causa disfagia de condução com retenção em corpo de esôfago distal, sem projeção sacular alta ou sintomas faríngeos imediatos.

A endoscopia digestiva alta não deve ser o primeiro passo: a ponta do endoscópio tende a se insinuar diretamente no fundo cego do divertículo, cuja parede é delgada e desprovida de camada muscular própria, com elevado risco de perfuração iatrogênica. A radiografia contrastada com bário em incidências lateral e oblíqua documenta o colo, o fundo do divertículo e afasta complicações prévias.

Por que acontece

A incoordenação motora ou hipertonia do músculo cricofaríngeo (esfíncter esofágico superior) gera aumento súbito da pressão intraluminal durante a fase faríngea da deglutição.

Essa hiperpressão provoca a herniação da mucosa e submucosa através do trígono de Killian, uma zona de fraqueza anatômica na parede posterior da hipofaringe, entre as fibras oblíquas do tireofaríngeo e as fibras transversas do cricofaríngeo.

Conduta

Esofagograma baritado como método diagnóstico e de planejamento terapêutico inicial.

Confirmado o divertículo, o tratamento curativo exige a miotomia do cricofaríngeo (secção muscular para eliminar a zona de hiperpressão), associada ao manejo do saco diverticular: diverticulotomia endoscópica (septostomia com grampeador ou tesoura diatérmica) em divertículos a partir de 2-3 cm, ou cervicotomia aberta com diverticulectomia/diverticulopexia para sacos volumosos.

Não se deve solicitar EDA antes do estudo contrastado nem tentar passagem de sonda nasoenteral às cegas, pelo perigo iminente de perfuração mediastínica.

Como isso cai nas provas

• –Acalasia e Megaesôfago: ambas cursam com regurgitação e perda de peso, mas a acalasia gera dilatação difusa do corpo esofágico com afinamento afilado distal ("bico de pássaro" ou "chama de vela") na transição esofagogástrica, enquanto Zenker mostra uma imagem de adição sacular posterior na transição faringoesofágica cervical.
• –Neoplasia de esôfago: compartilha emagrecimento e disfagia, mas a perda ponderal é associada a estenose irregular e ulcerada ao bário com progressão rápida de sólidos para líquidos, sem a regurgitação de alimento íntegro horas após a refeição característica da estase diverticular.