O que decide a resposta

A combinação de "nefrolitíase de repetição (seis crises álgicas em dois anos)" com "paratormônio (PTH) mostrou nível aumentado em três vezes o valor de referência" sela o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário sintomático. A presença de litíase renal sintomática e a idade de 45 anos (critério de idade < 50 anos) constituem indicações cirúrgicas formais e absolutas, tornando o planejamento pré-operatório o próximo passo obrigatório.

Raciocínio clínico

Diante de nefrolitíase recorrente associada a PTH marcadamente elevado, estamos diante de um quadro de hiperparatireoidismo primário (HPTP). Cerca de 80% a 85% dos casos decorrem de um adenoma único de paratireoide.

Estabelecida a indicação cirúrgica indiscutível (paciente sintomática com urolitíase e idade < 50 anos), a paratireoidectomia é a intervenção curativa. Para permitir uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva (focal), é imperativo localizar a glândula hiperfuncionante no pré-operatório. O método funcional de escolha para esse mapeamento é a cintilografia com tecnécio-99m sestamibi (associada ou não ao SPECT).

A densitometria óssea tem papel na avaliação de pacientes assintomáticos para investigar osteopenia ou osteoporose (que constituiriam critério cirúrgico adicional), mas aqui a indicação operatória já está plenamente definida pela litíase. A ultrassonografia cervical direcionada às paratireoides também é usada no pré-operatório, mas a opção oferecida refere-se restritamente à glândula tireoide, o que torna a cintilografia com sestamibi o exame mais específico e adequado da lista.

Por que acontece

O excesso autônomo de PTH eleva a reabsorção óssea e estimula a síntese renal de 1,25-di-hidroxivitamina D, aumentando a absorção intestinal de cálcio. A sobrecarga de cálcio filtrada pelos glomérulos supera a capacidade máxima de reabsorção tubular, gerando hipercalciúria, que precipita cálculos de oxalato e fosfato de cálcio no trato urinário.

Conduta

O tratamento definitivo é a paratireoidectomia, conforme o Consenso Internacional para Manejo do Hiperparatireoidismo Primário (Bilezikian et al., 2022).

Para planejar a cirurgia minimamente invasiva, realiza-se localização pré-operatória combinando a cintilografia com 99mTc-sestamibi à ultrassonografia de paratireoides. Não se deve encaminhar a paciente para exploração cervical ampla bilateral sem antes tentar o mapeamento pré-operatório das paratireoides, nem protelar a programação cirúrgica em paciente com doença litiásica ativa.

Como isso cai nas provas

Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1 (NEM-1) vs. adenoma esporádico de paratireoide: o adenoma esporádico é lesão solitária em 80-85% dos casos e cura com ressecção única guiada por sestamibi; na NEM-1 há acometimento multiglandular (hiperplasia de todas as paratireoides), início mais precoce e associação com adenomas hipofisários e tumores neuroendócrinos pancreáticos.

Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH) vs. hiperparatireoidismo primário: a FHH apresenta PTH discretamente elevado ou inapropriadamente normal com hipercalcemia, mas a fração de excreção de cálcio urinário é baixa (< 0,01), tratando-se de mutação benigna no receptor sensível ao cálcio (CaSR) que não requer cirurgia.