O que decide a resposta

"Infiltração tumoral difusa da parede gástrica, ascite volumosa, espessamento peritoneal, omental-cake e massa ovariana à direita."

A descrição tomográfica de estômago com perda de distensibilidade (linitis plastica), acompanhada de carcinomatose peritoneal e implante metastático ovariano em mulher jovem, define a neoplasia gástrica com tumor de Krukenberg.

Raciocínio clínico

A endoscopia mostra "paredes espessadas, não distensíveis e lúmen reduzido, sem alterações evidentes na mucosa gástrica", achado característico do carcinoma difuso infiltrante, que avança pela camada submucosa e muscular sem necessariamente ulcerar a superfície luminal.

O padrão epidemiológico (mulher jovem) e histológico desse tumor corresponde ao tipo difuso de Laurén (composto por células em anel de sinete, pouco diferenciado e de comportamento agressivo), e não ao tipo intestinal. Na macroscopia de Borrmann, essa apresentação difusa e rígida sem delimitação clara é classificada como Borrmann IV.

A presença de implante tumoral no ovário a partir de uma neoplasia gastrointestinal primária recebe a denominação epônima de tumor de Krukenberg, frequentemente originado por disseminação transcelômica ou linfática retrógrada, associando-se a implantes peritoneais (omental cake) e ascite.

O linfoma gástrico MALT surge da mucosa, tem relação direta com Helicobacter pylori, curso indolente e não se manifesta tipicamente como carcinomatose com implante ovariano metastático.

Por que acontece

O carcinoma do tipo difuso perde a expressão de E-caderina (CDH1), permitindo que as células neoplásicas se infiltrem de forma isolada pela parede gástrica sem formar glândulas.

Essa invasão estimula intensa reação desmoplásica (fibrose da parede), transformando o estômago em um tubo rígido e não complacente (linite plástica), facilitando a esfoliação precoce de células para a cavidade peritoneal e sua adesão ao epitélio ovariano.

Conduta

Por se tratar de doença em estádio IV (carcinomatose peritoneal e metástase ovariana à distância), a cirurgia gástrica curativa está contraindicada. Gastrectomia de resgate só tem lugar em caso de sangramento incoercível ou obstrução refratária.

O tratamento padrão consiste em quimioterapia sistêmica paliativa (esquemas baseados em fluoropirimidinas e platina, como FOLFOX ou CAPOX), associada a imunoterapia (anti-PD-1, como nivolumab) ou terapia-alvo (trastuzumabe, se HER2 hiperexpresso), conforme o perfil molecular e imunofluorescência recomendados pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC 2024).

Como isso cai nas provas

• –Tumor de Krukenberg vs Tumor primário de ovário: o Krukenberg é uma metástase ovariana (predominantemente de adenocarcinoma do trato gastrointestinal, com células em anel de sinete), e não uma lesão ovariana primária. A presença de sintomas digestivos e espessamento gástrico separa as duas entidades.
• –Laurén difuso vs Laurén intestinal: o tipo difuso acomete pacientes mais jovens, com igual proporção entre os sexos, associado à perda de E-caderina e aspecto de linite plástica (Borrmann IV); o intestinal predomina em homens idosos, guarda relação com gastrite atrófica e metaplasia intestinal, e forma massas polipoides ou úlceras nítidas (Borrmann I a III).
• –Tumor de Krukenberg vs Síndrome de Meigs: a síndrome de Meigs é caracterizada por tumor ovariano benigno (fibroma) acompanhado de ascite e derrame pleural, sem implantes peritoneais ou malignidade gastrointestinal.