O que decide a resposta

"Parada da eliminação de fezes há quatro dias e de gases há cerca de 24 horas", abdome distendido e cicatrizes cirúrgicas prévias definem abdome agudo obstrutivo. Para "iniciar a avaliação" na urgência, o exame de escolha é a radiografia de abdome (integrante da rotina de abdome agudo), exame rápido, de baixo custo e amplamente disponível.

Raciocínio clínico

O paciente preenche a tétrade clássica de obstrução mecânica: dor em cólica, distensão abdominal progressiva, náuseas/vômitos e parada de eliminação de fezes e flatos, com ampola retal vazia ao toque.

Pelo antecedente de cirurgias prévias (apendicectomia e gastroplastia redutora), as duas principais etiologias são bridas/aderências peritoneais e hérnia interna (espaço de Petersen ou brecha mesentérica, complicação conhecida da derivação em Y de Roux).

No diagnóstico diferencial sindrômico:

• –A pancreatite aguda cursa com vômitos e hiporexia, mas a dor é em barra no andar superior com irradiação dorsal, sem distensão timpânica difusa como sinal predominante.
• –O íleo adinâmico costuma ter causa metabólica, medicamentosa ou séptica associada, mantendo distensão difusa e uniforme de delgado e cólon com ar distal, sem a parada mecânica com transição nítida.
• –A obstrução baixa por neoplasia colorretal ou volvo dá distensão em moldura colônica e acomete faixas etárias mais velhas ou portadores de megacólon.

A investigação inicial de qualquer suspeita de abdome agudo obstrutivo começa pela imagem simples para confirmar alças distendidas, níveis hidroaéreos e afastar pneumoperitônio, definindo os passos seguintes.

Por que acontece

A barreira mecânica luminal impede a progressão do conteúdo entérico, gerando acúmulo de secreções digestivas e gás deglutido a montante.

O ar e o líquido segregados formam os níveis hidroaéreos nas alças de intestino delgado distendidas, facilmente visualizados ao raio-x com raios horizontais ou em ortostase.

Conduta

A abordagem propedêutica e terapêutica imediata recomendada pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e pela World Society of Emergency Surgery (WSES 2023) exige:

1. Rotina de abdome agudo: radiografia de tórax em PA ortostática (para pesquisar pneumoperitônio/cúpulas diafragmáticas) associada a radiografias de abdome simples em decúbito dorsal e ortostática.

2. Medidas de suporte inicial: jejum oral estrito, hidratação venosa vigorosa com cristaloides isotônicos para corrigir perdas para o terceiro espaço e passagem de sonda nasogástrica calibrosa em sifonagem aberta para descompressão.

A tomografia computadorizada de abdome com contraste iodado intravenoso é o padrão-ouro subsequente para definir ponto de transição, causa exata e descartar sofrimento de alça (isquemia/estrangulamento), especialmente em pacientes com bypass gástrico.

A colonoscopia é contraindicada na fase aguda de obstrução mecânica com alça friável e sob pressão, pelo risco imediato de perfuração iatrogênica.

Como isso cai nas provas

• –Obstrução de delgado versus obstrução colônica: no delgado as alças são centrais, têm calibre aumentado (> 3 cm) e exibem válvulas coniventes (linhas que cruzam toda a largura da luz); no cólon a distensão é periférica em moldura, com haustrações (linhas incompletas) e calibre crítico cecal de 10 a 12 cm.
• –Obstrução mecânica versus íleo adinâmico: a mecânica tem ponto de transição abrupto, níveis hidroaéreos desiguais e ampola retal colapsada; o íleo adinâmico exibe distensão gasosa proporcional e contínua de estômago a reto, com ruídos hidroaéreos abolidos ou diminuídos.
• –Volvo de sigmoide: apresenta distensão colônica massiva em "U invertido" ou sinal do grão de café, apontando para o quadrante superior direito, com histórico de constipação crônica ou doença de Chagas.