Durante o plantão em um hospital geral, o médico avalia uma puérpera que foi trazida por um taxista, acompanhada da irmã. O parto ocorreu em casa, há cerca de 25 minutos. O neonato pesou 4.230g, encontra- se bem e exibe um choro vigoroso. A mulher, aos 26 anos de idade é tercípara e informa que o primeiro parto foi por via vaginal e o segundo foi por cesariana, pois a criança estava assentada. O sangramento genital parece abundante e o cordão umbilical encontra-se visível no introito vaginal. Assinale a medida MAIS IMPORTANTE a ser tomada neste momento.
A antibioticoterapia não trata a causa do sangramento nem atua sobre o tônus uterino, sendo desnecessária de forma rotineira neste momento.
Ocitocina 10 UI intramuscular é a droga de primeira escolha para restaurar o tônus miometrial, acelerar a dequitação e estancar a hemorragia ativa.
Solicitar exame de imagem diante de sangramento puerperal abundante posterga as medidas hemostáticas imediatas e pode desestabilizar a paciente.
A tração do cordão sem ocitocina prévia e sem contratracção suprapúbica (manobra de Brandt-Andrews) traz risco grave de avulsão de cordão e inversão uterina aguda.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Puerpério › Hemorragia Pós-Parto
O que decide a resposta
"O sangramento genital parece abundante e o cordão umbilical encontra-se visível no introito vaginal." A paciente está no terceiro período do parto (dequitação ainda não ocorrida aos 25 minutos) com sangramento ativo e fator de risco para hipotonia uterina (feto de 4.230 g). A administração imediata de ocitocina 10 UI por via intramuscular é a conduta prioritária para promover a contratilidade miometrial e o descolamento placentário seguro.
Raciocínio clínico
A paciente pariu fora do ambiente hospitalar há 25 minutos e apresenta hemorragia no período de dequitação. A causa mais comum de hemorragia pós-parto é a atonia uterina, favorecida aqui pela sobredistensão uterina secundária à macrossomia fetal (4.230 g) e pela multiparidade.
A conduta inicial mais eficaz e imediata diante do sangramento aumentado no terceiro estágio é o manejo ativo com uterotônico de primeira linha, a ocitocina.
Tracionar o cordão de forma isolada, sem ocitocina e sem a manobra de contratracção suprapúbica, expõe a paciente a avulsão do cordão e inversão uterina. Ultrassonografia é exame secundário e atrasa a intervenção em vigência de sangramento profuso. A antibioticoterapia não detém a perda volêmica aguda.
Por que acontece
A hemostasia após a saída do feto depende da contração sustentada das fibras miometriais entrecruzadas, que estrangulam os vasos da decídua (as ligaduras vivas de Pinard). Na ausência de tônus adequado ou durante a dequitação retardada, os seios venosos do leito placentário permanecem abertos, gerando hemorragia de grande volume.
Conduta
Administrar ocitocina 10 UI intramuscular imediatamente, conforme as diretrizes da FEBRASGO (2020) e da Organização Mundial da Saúde (OMS) para o manejo do terceiro estágio e prevenção/controle de hemorragia pós-parto.
Garantir dois acessos venosos calibrosos com cateter periférico 14G ou 16G para ressuscitação volêmica cristaloide se houver repercussão hemodinâmica.
A saída da placenta deve ser auxiliada por tração controlada do cordão associada à contratracção suprapúbica (manobra de Brandt-Andrews), nunca por tração intempestiva e isolada do funículo. Jamais perder tempo solicitando exames de imagem abdominais durante a vigência de sangramento vaginal abundante.
Como isso cai nas provas
- –Tração simples de cordão: confunde-se com a tração controlada. O que separa as duas condutas é o contratraciconamento uterino suprapúbico com a mão abdominal, executado após uso de ocitocina e com sinais de separação placentária, para evitar inversão uterina.
- –Hemorragia pós-parto imediata vs Infecção puerperal: a hemorragia ocorre nas primeiras 24 horas, dominada pela atonia uterina e trauma perineal, enquanto a endometrite manifesta-se tipicamente a partir do 2º ao 10º dia de puerpério, com febre e lóquios fétidos.
Para memorizar
- –Atonia uterina é a principal causa de hemorragia puerperal (> 70% dos casos)
- –Fator de risco presente: macrossomia fetal (> 4.000 g) e multiparidade
- –Ocitocina 10 UI IM é a profilaxia e o tratamento inicial de escolha
- –Tração de cordão exige contratracção suprapúbica simultânea para evitar inversão de fundo uterino
- –Exames de imagem não devem atrasar o manejo hemostático clínico imediato
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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