O que decide a resposta

"Coriza, espirros, obstrução nasal, tosse seca [...] dor facial há dois dias" e "úlceras rasas na mucosa do palato mole". A presença de tosse, sintomas nasais e hiperemia ocular afasta faringite bacteriana e define síndrome gripal viral (infecção de vias aéreas superiores). Com apenas 2 dias de sintomas, descarta-se rinossinusite bacteriana e indica-se apenas suporte sintomático tópico.

Raciocínio clínico

O caso traz pontos purulentos nas tonsilas, o que gera dúvida imediata sobre indicar ou não antibiótico. No entanto, o escore de Centor-McIsaac pontua negativamente a presença de tosse e exige ausência de sintomas nasais para suspeitar de Streptococcus pyogenes. A presença concomitante de coriza, espirros, tosse seca, hiperemia conjuntival e úlceras rasas no palato (típicas de vírus como adenovírus e coxsackie) sela o diagnóstico de faringotonsilite viral e rinossinusite viral aguda.

No diagnóstico diferencial:

• –Faringoamigdalite estreptocócica: descartada pela tosse, coriza e exantema/enantema ulcerado em palato.
• –Rinossinusite bacteriana aguda: exige ≥ 10 dias de evolução sem melhora, febre alta com secreção purulenta por ≥ 3 a 4 dias consecutivos, ou piora após melhora inicial (double sickening). Com 2 dias de evolução, o quadro é estritamente viral.
• –Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC): afastada pelo exame respiratório normal e frequência respiratória de 13 irpm.

Definida a etiologia viral autolimitada, antibióticos orais estão formalmente contraindicados. A conduta foca no alívio sintomático da congestão, dor facial e gotejamento pós-nasal.

Por que acontece

A invasão viral do epitélio respiratório induz liberação local de histamina, bradicinina e citocinas inflamatórias, gerando vasodilatação intensa e extravasamento plasmático na lâmina própria nasal e faríngea. Essa hiperemia e edema mucoso provocam obstrução ostiomeatal, gotejamento posterior e dor por pressão nos seios paranasais.

Conduta

A abordagem da rinossinusite viral aguda e faringite viral baseia-se em higiene nasal com soro fisiológico 0,9% em alto volume ou jato contínuo associada ao corticoide tópico nasal (como mometasona ou fluticasona) para reduzir o edema de mucosa e aliviar a obstrução e a dor facial, conforme as diretrizes da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL-CCF). Analgésicos comuns por via oral (dipirona ou paracetamol) tratam a febre baixa e a mialgia.

Não prescrever antibióticos sistêmicos (amoxicilina ou levofloxacino), pois não trazem benefício clínico, aumentam eventos adversos e induzem resistência bacteriana. Descongestionantes orais e mucolíticos não devem ser utilizados rotineiramente por ausência de benefício consistente demonstrado.

Como isso cai nas provas

• –Faringoamigdalite estreptocócica: a diferenciação é feita pela ausência de tosse, ausência de coriza e ausência de conjuntivite no quadro estreptocócico, enquanto a presença desses sintomas confirma etiologia viral.
• –Rinossinusite bacteriana aguda: a separação é feita pelo critério temporal de ≥ 10 dias de sintomas persistentes ou pelo padrão bifásico de piora (double sickening); quadros com menos de 10 dias são classificados como rinossinusite viral.
• –Pneumonia Adquirida na Comunidade: a diferenciação se dá pela presença de taquipneia (FR ≥ 20 irpm), febre alta contínua e estertores creptantes focais à ausculta pulmonar.