O que decide a resposta

O quadro agudo de prostração com "LG 7.000/mm³; Plq 201.000/mm³; PCR 5mg/L" e "mucosas estão hipocoradas e desidratadas". A presença de bactérias e discreta piúria na urina de uma idosa institucionalizada sem febre e com provas inflamatórias normais traduz bacteriúria assintomática, e não sepse urinária. A prioridade imediata é tratar a desidratação clínica e buscar a verdadeira causa do declínio.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta uma síndrome confusional aguda (delirium hipoativo), caracterizada por alteração aguda do nível de consciência, recusa alimentar e hipointeratividade em relação ao seu padrão habitual de base.

A primeira tentação diante de piúria (15 piócitos/campo) e bacilos Gram-negativos na urina é atribuir todo o quadro a uma infecção do trato urinário (ITU). Contudo, em idosos institucionalizados, a prevalência de bacteriúria assintomática atinge até 50%. A ausência de febre, leucócitos normais (7.000/mm³) e PCR normal (5 mg/L) afastam infecção bacteriana invasiva ou sepse como gatilhos evidentes no momento.

Tratar essa urina como ITU e iniciar ceftriaxona ou piperacilina-tazobactam comete o erro de fechar o diagnóstico prematuramente. O exame físico evidencia taquicardia (FC 104 bpm) associada a mucosas desidratadas e recusa de ingesta líquida, apontando para desidratação e distúrbio hidroeletrolítico como causa direta ou agravante do delirium. O caminho correto é reidratar por via intravenosa e ampliar a propedêutica com eletrólitos, função renal, glicemia capilar e eventual neuroimagem.

Por que acontece

A barreira vesical e os mecanismos locais de defesa diminuem no idoso frágil, permitindo a colonização bacteriana crônica do urotélio sem invasão tecidual ou resposta inflamatória sistêmica. Ao mesmo tempo, o cérebro com reserva funcional reduzida pela demência descompensa na presença de pequenas agressões homeostáticas, como hipovolemia e desidratação celular, deflagrando delirium.

Conduta

Hidratação venosa isotônica com soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato para restauração volêmica, além de ampliação diagnóstica com sódio, potássio, ureia, creatinina e glicemia, conforme a diretriz da Infectious Diseases Society of America (IDSA 2019) para bacteriúria assintomática e as recomendações da American Geriatrics Society (AGS 2023) para delirium.

Não iniciar antibioticoterapia empírica às cegas nem passar sonda nasoentérica em paciente sonolenta que tolera ressuscitação venosa imediata; o uso indiscriminado de antimicrobianos seleciona cepas multirresistentes e atrasa o reconhecimento de causas metabólicas ou vasculares.

Como isso cai nas provas

O assunto aparece na diferenciação entre bacteriúria assintomática e ITU verdadeira no idoso com demência ou delirium:

• –Bacteriúria assintomática versus ITU: a separação é feita pela ausência de sintomas urinários locais (disúria, polaciúria, dor suprapúbica) e ausência de sinais sistêmicos de infecção (febre, leucocitose com desvio, elevação de PCR). A presença isolada de delirium não autoriza rotular como ITU sem excluir outros focos.
• –Delirium versus progressão da demência: o início agudo (horas a dias) e o curso flutuante separam o delirium do declínio cognitivo insidioso (meses a anos) típico da doença de Alzheimer.