O que decide a resposta

"Fraqueza à flexão do cotovelo e à abdução do ombro esquerdos, com hiporreflexia bicipital ipsilateral" combinada a "bilateralmente espasticidade, hiperreflexia patelar e reflexo cutâneo-plantar extensor". A presença de lesão de segundo neurônio motor no nível cervical associada a sinais de primeiro neurônio motor abaixo da lesão define mielorradiculopatia, causada por espondilopatia compressiva cervical no idoso.

Raciocínio clínico

A topografia neurológica resolve o caso em dois andares. No membro superior esquerdo, há sinais radiculares focais em C5-C6 (fraqueza com hiporreflexia bicipital e dor radicular/queimação no pescoço e braço), caracterizando acometimento de neurônio motor inferior e raiz nervosa.

Abaixo do nível da lesão, as vias longas estão comprimidas: o trato corticoespinhal sofre compressão, gerando paresia espástica, hiperreflexia patelar e sinal de Babinski nos membros inferiores, além de disfunção esfincteriana neurogênica; o cordão posterior também é acometido, explicando a perda da propriocepção.

No diagnóstico diferencial:

• –Esclerose lateral amiotrófica (ELA) também combina primeiro e segundo neurônio motor, mas não causa disfunção esfincteriana precoce, dor radicular nem perda sensitiva/proprioceptiva.
• –Hidrocefalia de pressão normal (tríade de Hakim-Adams: marcha magnética/apráxica, incontinência urinária e declínio cognitivo) não produz radiculopatia cervical em membros superiores nem perda de propriocepção cordonal.
• –Mielopatia esquistossomótica atinge tipicamente a transição toracolombar ou cone medular em pacientes jovens com história epidemiológica, cursando com paraparesia flácida inicial e acometimento esfincteriano agudo/subagudo, sem radiculopatia cervical.

Por que acontece

O envelhecimento causa degeneração discal, hipertrofia do ligamento amarelo e formação de osteófitos, estreitando o canal vertebral cervical e os forames neurais. A compressão mecânica direta somada à isquemia microvascular da medula lesa os tratos corticoespinhais e o cordão posterior, enquanto o pinçamento foraminal acomete a raiz nervosa motora e sensitiva daquele nível específico.

Conduta

O exame confirmatório de escolha é a ressonância magnética da coluna cervical, com visualização da estenose de canal e do hiperesinal medular em T2 (mielomalácia).

O tratamento definitivo na presença de mielopatia progressiva é a descompressão cirúrgica (por artrodese cervical anterior e discectomia [ACDF] ou descompressão posterior/laminectomia com fixação, a depender do número de níveis acometidos e do alinhamento cervical), conforme as diretrizes da AANS/CNS e da AO Spine.

Não manter conduta conservadora isolada quando há sinais evidentes de mielopatia ou déficit motor em progressão, pois o dano medular estabelecido torna-se irreversível com o tempo.

Como isso cai nas provas

A mielopatia cervical espondilótica se confunde frequentemente com:

• –Hidrocefalia de pressão normal: ambas causam alteração de marcha e disfunção urinária no idoso, mas a HPN cursa com marcha apráxica ("pés colados ao chão") e demência subcortical, sem dor radicular, sem sinal de nível periférico em membros superiores e com sensibilidade preservada.
• –Esclerose lateral amiotrófica (ELA): ambas apresentam simultaneamente sinais de primeiro e segundo neurônio motor, mas a ELA poupa as vias sensitivas e o controle esfincteriano.