Mulher de 35 anos informa tosse seca presente há três meses. Ela nega ortopneia, dispneia paroxística noturna, febre, perda de peso e dor torácica. É portadora de insuficiência cardíaca idiopática com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 40%. Nega tabagismo e etilismo. em uso regular de enalapril, carvedilol, espironolactona e furosemida há seis meses. Ao exame físico, apresenta PA 100/70mmHg, FC 55bpm, FR 13irpm e SpO2 em ar ambiente 97%. O exame cardiovascular revela ictus cordis desviado lateral e inferiormente, e o pulso venoso jugular é normal. A ausculta cardíaca não revela alterações. O restante do exame físico é normal. A radiografia do tórax não apresenta anormalidades. Assinale a conduta inicial MAIS ADEQUADA nesse caso.
O BNP é útil no diagnóstico de descompensação e no paciente com dispneia aguda incaracterística; a paciente está euvolêmica ao exame e não há dúvida clínica de congestão.
A radiografia de tórax já é normal e a história fecha nexo temporal claro com o enalapril, tornando a tomografia de tórax um exame desnecessário e com radiação despropositada.
A tosse seca sem sibilância não é atribuível ao carvedilol, e a troca de betabloqueador não resolveria o acúmulo de bradicinina gerado pelo enalapril.
A troca do IECA (enalapril) por um BRA (losartana) resolve a tosse ao interromper o acúmulo de bradicinina, preservando o bloqueio do eixo neuro-humoral essencial na ICFEr.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Cardíaca › Tratamento da IC Crônica
O que decide a resposta
"Tosse seca presente há três meses" em paciente com insuficiência cardíaca "em uso regular de enalapril", sem sinais de congestão e com "radiografia do tórax sem anormalidades". A tosse induzida por IECA é efeito adverso de classe, surge semanas a meses após o início e desaparece após a suspensão, sendo a troca por bloqueador do receptor da angiotensina (BRA), como a losartana, a conduta indicada.
Raciocínio clínico
A paciente tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr com FEVE 40%) clinicamente estável: jugulares normais, pulmões limpos, sem ortopneia, sem febre e radiografia de tórax normal. Isso afasta prontamente congestão pulmonar ativa (edema agudo ou descompensação) e infecção respiratória.
O diagnóstico diferencial da tosse na IC divide-se entre descompensação hemodinâmica e efeito adverso medicamentoso. Uma vez excluída a congestão pelo exame físico e pelo raio-X, ganha força o efeito colateral do enalapril.
A tosse por inibidores da ECA independe da dose e não responde a broncodilatadores ou antialérgicos. A conduta correta é suspender o fármaco e prescrever um BRA, que mantém o bloqueio do eixo renina-angiotensina-aldosterona com benefício de sobrevida comprovado, sem interferir no metabolismo da bradicinina.
Por que acontece
A enzima conversora de angiotensina é também responsável pela degradação da bradicinina e da substância P. A inibição da ECA leva ao acúmulo dessas substâncias nas vias aéreas superiores e pulmões, deflagrando inflamação local e estímulo mecânico persistente dos receptores de tosse vagais.
Conduta
Substituição do enalapril por losartana (ou outro BRA com benefício de sobrevida demonstrado na ICFEr, como valsartana ou candesartana), mantendo carvedilol e espironolactona, conforme a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (SBC 2021).
A tosse costuma regredir entre 1 e 4 semanas após a interrupção do IECA, podendo levar até 3 meses em alguns casos. Não há indicação de solicitar exames de alto custo, como TC de tórax, nem biomarcadores adicionais (BNP/NT-proBNP) na vigência de estabilidade volêmica evidente e raio-X limpo.
Como isso cai nas provas
Tosse por IECA versus tosse por congestão na IC: a presença de turgência jugular patológica, estertores crepitantes e infiltrado alveolar na radiografia aponta para descompensação da IC, demandando diurético de alça; já o exame respiratório inocente com raio-X normal aponta para toxicidade medicamentosa do enalapril.
Tosse por IECA versus tosse por betabloqueador: carvedilol ou metoprolol podem desencadear broncoespasmo em asmáticos (sibilância, padrão obstrutivo), enquanto o IECA gera tosse seca pura, laringotraqueal e persistente, sem broncoespasmo associado.
Para memorizar
- –Tosse seca persistente + uso de IECA = suspeita direta de efeito adverso
- –Mecanismo: acúmulo de bradicinina e substância P nas vias aéreas
- –Conduta: trocar o IECA por um BRA (como losartana, valsartana ou candesartana)
- –Os BRAs não inibem a cininase II e, por isso, não aumentam bradicinina
- –Ausência de ortopneia, estertores e estase jugular descarta tosse por congestão
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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