O que decide a resposta

"No dia 14 de Abril, retornou à UPA com queixa de prurido generalizado, recidiva da febre e edema de membros inferiores", somado a "Eos 1.550/mm³; Creat 2,5mg/dL". O surgimento de manifestações imunoalérgicas e elevação da creatinina após o início do ciprofloxacino fecha o diagnóstico de nefrite intersticial aguda (NIA) induzida por fármaco, cuja medida inicial mandatória é a suspensão imediata do agente causal.

Raciocínio clínico

A paciente vinha em tratamento ambulatorial para pielonefrite aguda com ciprofloxacino e apresentou melhora inicial em 48 horas. O retorno com febre recidivante, prurido/exantema, edema e eosinofilia periférica acentuada (1.550/mm³), em conjunto com a deterioração aguda da função renal (creatinina de 1,1 subiu para 2,5 mg/dL), caracteriza a tríade alérgica da NIA medicamentosa associada à injúria renal aguda.

No diagnóstico diferencial:

• –Falha terapêutica ou abscesso renal justificaria a recrudescência da febre e dor lombar, mas não explicaria o prurido sistêmico e o salto na contagem de eosinófilos.
• –Glomerulonefrite aguda pós-infecciosa apresentaria hematúria glomerular (dismorfismo eritrocitário, cilindros hemáticos) e proteinúria de faixa nefrítica, sem a relação temporal clássica com a droga.

Definida a NIA, a conduta primária é interromper o ciprofloxacino. Como a urocultura documentou E. coli multissensível, o tratamento da infecção urinária alta precisa ser concluído com outro esquema adequado. A nitrofurantoína não atinge níveis terapêuticos no parênquima renal, e o sulfametoxazol-trimetoprim oral desponta como opção válida guiada pelo teste de sensibilidade.

Por que acontece

A NIA medicamentosa é uma reação de hipersensibilidade do tipo IV (celular) e do tipo III contra antígenos farmacológicos retidos no tecido renal. O infiltrado inflamatório linfoplasmocitário e eosinofílico no interstício gera edema peritubular e compressão das estruturas nefrônicas, resultando em queda abrupta da filtração glomerular e manifestações alérgicas sistêmicas.

Conduta

A medida inicial é a suspensão imediata do ciprofloxacino, associada à substituição por outro antibiótico ativo contra a cepa urinária isolada, como o sulfametoxazol-trimetoprim (800/160 mg por via oral a cada 12 horas).

A corticoterapia sistêmica (prednisona 1 mg/kg/dia) não entra como medida empírica imediata no atendimento de urgência: ela fica reservada para casos selecionados sem recuperação da função renal após 3 a 5 dias da retirada do medicamento causal ou quando há confirmação histopatológica por biópsia renal.

Não prescrever nitrofurantoína neste cenário, pois sua distribuição tecidual é restrita à luz vesical, configurando subtratamento grave para pielonefrite.

Como isso cai nas provas

Nefrite Intersticial Aguda se confunde com:

• –Necrose Tubular Aguda (NTA): a NTA decorre de insulto isquêmico ou nefrotóxico direto, exibindo cilindros granulosos pardos (muddy brown casts) e ausência de rash, febre ou eosinofilia periférica.
• –Abscesso renal / sepse urinária: o que afasta infecção bacteriana refratária é a presença dos comemorativos alérgicos (rash/prurido e eosinófilos > 500/mm³).
• –Cistite vs. Pielonefrite na escolha antimicrobiana: nitrofurantoína e fosfomicina alcançam concentração terapêutica estritamente na urina/bexiga, sendo inadequadas para infecções do parênquima renal (pielonefrite).