O que decide a resposta

"Ao exame físico, apresenta PA 70/50mmHg [...] lactato 3,5mEq/L". O critério de choque séptico exige, por definição, necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg E lactato > 2 mmol/L após ressuscitação volêmica adequada. Como a avaliação é na admissão e nenhuma infusão de cristaloide foi realizada ainda, o diagnóstico inicial é sepse, e o quadro de disenteria febril invasiva grave indica ceftriaxona.

Raciocínio clínico

O paciente abre um quadro infeccioso intestinal agudo com diarreia sanguinolenta, febre e dor abdominal, evoluindo com disfunções orgânicas agudas evidentes: hipotensão, taquicardia, sonolência (disfunção neurológica), elevação de escórias nitrogenadas com oligúria concentrada (disfunção renal) e acidose lática com hiperlactatemia (3,5 mEq/L). Pelo consenso internacional Sepsis-3, infecção documentada ou suspeita associada à disfunção orgânica aguda define sepse.

O ponto que separa as alternativas é a distinção entre sepse e choque séptico: choque séptico não é sinônimo de hipotensão pontual à chegada. Ele só pode ser diagnosticado se a hipotensão e a hiperlactatemia persistirem mesmo após a prova volêmica com cristaloides (30 mL/kg). Como o paciente está nitidamente desidratado (perdas diarreicas, mucosas desidratadas, sódio urinário baixo de 15 mEq/L refletindo avidez pré-renal), parte da hipotensão decorre de hipovolemia pura, tornando mandatória a expansão antes de rotular como choque séptico refratário.

No foco infeccioso, fezes diarreicas com sangue e febre alta configuram colite infecciosa bacteriana invasiva (disenteria por Shigella, Salmonella, Campylobacter ou E. coli enteroinvasiva/entero-hemorrágica). Em pacientes graves com sepse por enterite invasiva, a ceftriaxona intravenosa é o tratamento de escolha, pois as taxas de resistência das enterobactérias às quinolonas (ciprofloxacino) vêm crescendo expressivamente.

Por que acontece

A invasão e a destruição da mucosa colônica por enteropatógenos liberam endotoxinas (LPS) na circulação, disparando citocinas pró-inflamatórias que promovem vasodilatação sistêmica e aumento da permeabilidade capilar. Somada à espoliação direta de água e eletrólitos nas fezes, essa resposta inflamatória derruba a pré-carga e a resistência vascular sistêmica, gerando hipoperfusão tecidual com desvio do metabolismo para a via anaeróbia e acúmulo de lactato.

Conduta

Início imediato de ressuscitação volêmica com cristaloide balanceado a 30 mL/kg intravenoso nas primeiras 3 horas, associado à coleta de hemoculturas e início de ceftriaxona (1 a 2 g IV a cada 24 horas) na primeira hora do atendimento, conforme as recomendações da Surviving Sepsis Campaign 2026.

Se a PAM permanecer < 65 mmHg durante ou após a infusão do volume, inicia-se noradrenalina periférica ou central imediatamente, sem aguardar o término de toda a alíquota de líquido caso a hipotensão seja grave.

Não postergar o início do antimicrobiano à espera de exames complementares de imagem ou coprocultura, e não prescrever loperamida ou outros antimotilidade, que aumentam o risco de megacólon tóxico em disenterias invasivas.

Como isso cai nas provas

Sepse com hipotensão se confunde com choque séptico. O critério definidor de choque séptico pelo Sepsis-3 é a refratariedade à reposição volêmica adequada (necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L após volume); hipotensão que acabou de chegar à sala de emergência é sepse com hipotensão/hipoperfusão tecidual até que se prove o contrário após a prova volêmica.

Disenteria bacteriana com sepse se confunde com abdome agudo perfurativo ou diverticulite complicada. A presença de diarreia invasiva franca em paciente sem peritonismo afasta abdome cirúrgico imediato e aponta para enteropatógeno invasivo, dispensando esquemas que cobrem anaeróbios de rotina (como ceftazidima + metronidazol ou ampicilina/sulbactam) quando o quadro é puramente diarreico disentérico.