O que decide a resposta

"Uso de prednisona e dapsona há 20 dias", associado a hemólise intravascular aguda com "Coombs direto negativo" e "urina: heme positivo, 3 hemácias/campo". A dapsona é um potente agente oxidante que desencadeia hemólise grave e súbita em indivíduos com deficiência de G6PD, cursando com hemoglobinúria e teste de antiglobulina direto negativo.

Raciocínio clínico

Temos uma anemia grave (Hb 3,9 g/dL) hiperproliferativa, demonstrada pelos reticulócitos em 12,2% e pela discreta macrocitose (VCM 105 fL, justificada pela reticulocitose intensa). O padrão hemolítico evidente — elevação de DHL (1.200 U/L) e de bilirrubina indireta (BI 2,8 mg/dL) — ganha um componente intravascular pela presença de heme positivo na fita de urina com apenas 3 hemácias no sedimento, o que confirma hemoglobinúria (hemoglobina livre filtrada pelo glomérulo).

O Coombs direto negativo descarta a anemia hemolítica autoimune (AHAI) e aponta para causas não imunes. A anemia megaloblástica até cursa com macrocitose e hemólise intramedular, mas é hipoproliferativa (reticulócitos baixos) e não causa hemoglobinúria súbita. A anemia sideroblástica cursa com hipocromia ou dimorfismo, sem esse padrão hemolítico agudo.

A exposição à dapsona iniciada há 20 dias amarra o quadro: droga oxidante provocando crise hemolítica intravascular aguda em portadora de enzimopatia eritrocitária.

Por que acontece

A glicose-6-fosfato desidrogenase gera NADPH, cofator indispensável para manter a glutationa em estado reduzido e proteger o eritrócito contra danos oxidativos. Na presença de estresse oxidativo induzido por metabólitos da dapsona, as hemácias deficientes em G6PD sofrem oxidação da hemoglobina, precipitação de corpos de Heinz, peroxidação lipídica da membrana e lise intravascular direta.

Conduta

A medida inicial e mandatória é a interrupção imediata da dapsona. Como a paciente apresenta anemia sintomática e crítica (Hb 3,9 g/dL, taquicárdica e taquipneica), está indicada a transfusão de concentrado de hemácias com monitorização hemodinâmica, hidratação venosa vigorosa para prevenção de lesão renal aguda por pigmento e suplementação de ácido fólico (1 a 5 mg/dia).

Não se deve dosar a atividade enzimática da G6PD na fase aguda: a população de hemácias sobreviventes é composta por reticulócitos jovens, que possuem níveis enzimáticos falsamente normais, devendo a dosagem confirmatória ser realizada de 2 a 3 meses após a resolução da crise.

Como isso cai nas provas

Deficiência de G6PD costuma aparecer em questões de diagnóstico etiológico em que uma droga desencadeante precisa ser identificada. As principais confusões ocorrem com:

• –Anemia hemolítica autoimune: também gera hemólise aguda com reticulocitose e icterícia, mas apresenta Coombs direto positivo, enquanto na deficiência de G6PD o Coombs é negativo.
• –Anemia megaloblástica: compartilha o VCM elevado e a elevação expressiva de DHL/bilirrubinas, mas tem reticulócitos reduzidos (anemia arregenerativa por eritropoiese ineficaz) e ausência de hemoglobinúria.