O que decide a resposta

"Mialgia difusa, fraqueza nos 4 membros e urina amarronzada (...) em uso diário de sinvastatina e colchicina prescritos há 15 dias" associado a "CPK 2.570 U/L". O quadro define rabdomiólise farmacológica desencadeada pela interação e sobreposição de toxicidade muscular entre a sinvastatina e a colchicina.

Raciocínio clínico

A combinação de dor muscular, fraqueza proximal e urina em cor de chá ou refrigerante de cola aponta diretamente para lesão da musculatura esquelética com liberação de conteúdo intracelular.

A sinvastatina é metabolizada pelo citocromo CYP3A4, e a colchicina é substrato do CYP3A4 e da glicoproteína P. Ambas as drogas possuem toxicidade miopática intrínseca conhecida; quando associadas, o risco de lesão muscular grave e necrose de miócitos aumenta expressivamente, tipicamente nas primeiras semanas de uso combinado.

As outras alterações laboratoriais são repercussões da lise celular, e não a causa primária: a hipercalemia decorre do extravasamento de potássio intracelular dos miócitos rompidos (já que a creatinina de 1,3 mg/dL reflete dano renal incipiente, insuficiente por si só para elevar o potássio a 5,7 mEq/L); a fraqueza decorre da necrose muscular; e a injúria renal aguda na rabdomiólise é mediada pela mioglobina, e não pela CPK (que é apenas um marcador sérico da extensão da lesão).

Por que acontece

Tanto as estatinas quanto a colchicina alteram a bioenergética mitocondrial e o citoesqueleto das fibras musculares, desestabilizando o sarcolema.

A quebra da membrana celular do miócito descarrega no plasma eletrólitos intracelulares (potássio e fosfato) e proteínas sarcoplasmáticas (mioglobina e creatinoquinase), resultando em hipercalemia aguda e mioglobinúria tóxica aos túbulos renais.

Conduta

Suspensão imediata de ambas as medicações (sinvastatina e colchicina) e expansão volêmica vigorosa com solução cristaloide isotônica (soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato), com meta de débito urinário entre 2 a 3 mL/kg/h (aproximadamente 200 a 300 mL/h), visando diluir a mioglobina intratubular e prevenir necrose tubular aguda (KDIGO 2012).

Não atrasar a hidratação venosa para aguardar exames de imagem ou dosagem de mioglobina urinária. A alcalinização urinária com bicarbonato de sódio só tem indicação reservada se houver acidose metabólica grave concomitante (pH < 7,15) e se o cálcio estiver normal, não sendo conduta empírica de rotina.

Monitorização eletrocardiográfica contínua pela hipercalemia (K⁺ = 5,7 mEq/L); caso surjam alterações de condução (ondas T apiculadas, alargamento de QRS), administrar gluconato de cálcio a 10% por via venosa para estabilização de membrana.

Como isso cai nas provas

Doença Renal Crônica: a diferenciação é temporal e estrutural. A rabdomiólise causa injúria renal aguda com elevação abrupta e desproporcional de ureia, creatinina e potássio, mantendo rins de tamanho normal e ausência de anemia crônica associada.

Miastenia grave: também cursa com fraqueza proximal e flutuante, mas poupa a integridade celular, não elevando CPK nem gerando colúria/mioglobinúria.

Polimiosite/Dermatomiosite: apresenta elevação de CPK e fraqueza proximal, mas tem curso insidioso de semanas a meses e com frequência se acompanha de manifestações cutâneas (heliótropo, pápulas de Gottron), enquanto a miopatia tóxica por estatinas surge em dias a poucas semanas após introdução ou ajuste posológico.