O que decide a resposta

O cálculo do gradiente de albumina soro-ascite: albumina sérica 1,8 g/dL − albumina do líquido 1,5 g/dL = GASA de 0,3 g/dL, abaixo do limiar de 1,1 g/dL, o que afasta hipertensão portal. Somado à presença de "linfonodomegalia supraclavicular à esquerda" (nódulo de Virchow), o quadro sela a etiologia neoplásica metastática, e o abdome tenso exige descompressão mecânica.

Raciocínio clínico

Diante de ascite de início recente com perda de peso, o primeiro passo obrigatório é calcular o GASA. Valores `< 1,1 g/dL` definem ascite exudativa / sem hipertensão portal, colocando no topo da lista carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal e síndrome nefrótica.

O nódulo de Virchow no exame físico aponta diretamente para neoplasia gastrointestinal com disseminação celômica, confirmando a carcinomatose peritoneal. A análise citológica do líquido mostra `350 × 0,30 = 105 neutrófilos/mm³`, o que exclui peritonite bacteriana espontânea (critério de corte: `≥ 250 PMN/mm³`).

Quanto à conduta, ascites secundárias a implantes tumorais no peritônio respondem muito mal a diuréticos de alça e poupadores de potássio, pois o mecanismo não é retenção hidrossalina mediada por aldosterona. Como o abdome está tenso e sintomático, o alívio imediato depende de paracentese evacuadora.

Por que acontece

Os implantes tumorais invadem o peritônio parietal e visceral, provocando aumento acentuado da permeabilidade capilar por fatores angiogênicos (como VEGF) e obstrução da drenagem linfática subdiafragmática. Isso gera acúmulo de líquido rico em proteínas e albumina na cavidade, resultando em um GASA baixo.

Conduta

O manejo sintomático imediato da ascite maligna tensa é a paracentese de alívio, associada à reposição de albumina humana intravenosa (6 a 8 g por litro retirado) se o volume drenado exceder 5 litros, conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) e da EASL.

Diuréticos como espironolactona e furosemida não são a terapia de escolha em ascite neoplásica com GASA baixo, pois espoliam volume intravascular sem mobilizar o líquido peritoneal, elevando o risco de disfunção renal e distúrbios eletrolíticos. O paciente deve ser encaminhado para investigação da neoplasia primária (com endoscopia digestiva alta e tomografia de abdome/pelve) e suporte oncológico paliativo.

Como isso cai nas provas

• –Cirrose hepática: cursa com hipertensão portal e GASA `≥ 1,1 g/dL`, enquanto a carcinomatose peritoneal se apresenta com GASA `< 1,1 g/dL`.
• –Peritonite bacteriana espontânea: exige contagem de polimorfonucleares `≥ 250/mm³` no líquido ascítico, contra os 105 neutrófilos/mm³ encontrados neste exame.
• –Tuberculose peritoneal: também gera GASA `< 1,1 g/dL`, mas predomina com linfocitose acentuada no líquido, adenosina desaminase (ADA) elevada e ausência de linfonodomegalia de Virchow.